2018年慢病患者服务规范与管理要点说明.pptVIP

六、附 件 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年 的健康体检填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原 因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体 重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调 整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量 体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及 体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活 方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天 的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天 的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量 相当于白酒“××两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒 量）。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次” 。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类 食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。 若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红 蛋白（控制目标为7%，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其 他辅助检查，应如实记录。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药 ，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用 此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不 良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低 血糖反应情况。 8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医 生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制 满意”是指血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血 糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反 应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患 者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上 次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填 写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构 为其开具的处方药。 10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如 ××市人民医院内分泌科，并在原因一栏写明转诊原因。 11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日 期，并告知患者。 12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其 姓名。 “五驾马车” 饮食控制 运动治疗 血糖监测 健康教育 药物治疗 （三）慢病患者的各种表单填写 高血压、糖尿病患者随访表 慢病患者体检表 随访表和体检表的一致性 * 高血压 （血压） 糖尿病（空腹血糖） 处理 控制满意 140/90和 7.0 三个月后随访 控制不满意 ≥140/90或 ≥7.0 药物调整后，二周电话随访 控制不满意（甚） 1.连续二次控制不满意； 2.血压≥180/110(或） 1.连续二次控制不满意； 2.血糖≥16.7或≤3.9； 3.血压≥180/110(或） 转诊后二周电话随访 * 年龄（岁） 高血压 糖尿病 65 一般人 一般人+足背动脉+静脉血糖 ≥65 老年人 老年人+足背动脉+静脉血糖 一般人的体检是，体检表上非*号必填必做 3、具体要求 1）慢病管理台账 2）档案 ?纸质资料 ?全部档案 ?以家庭（个人）为单位存放 3）编号 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）正常值18.5-24 体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目