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不完全性自然流产(流产后电吸刮宫术)临床路径.doc 6页

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不完全性自然流产(流产后电吸刮宫术) 临床路径 一、不完全性自然流产(流产后电吸刮宫术)临床路径标准住院流程 (一)适用对象 第一诊断为不完全性自然流产(ICD-10:N003.400),无并发症,需行流产后电吸刮宫术(ICD-9-CM-3: 69.5202)。 (二)诊断依据 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社) 症状:停经史,部分妊娠物排出宫腔,部分残留,导致出血。 体征:宫颈口闭合,宫颈口无妊娠物堵塞,阴道出血少,子宫小于停经周数。 辅助检查:超声检查提示宫腔妊娠物残留。 (三)进入路径标准 1.第一诊断符合不完全性自然流产,无并发症(ICD-10:N003.400)。 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。 (四)标准住院日 ≦7天 (五)住院期间检查项目 所必须的检查项目: 1.血常规、凝血功能; 2.生化全套、血型; 3.尿常规; 4.感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); 5.阴道清洁度检查、宫颈分泌物培养; 6.妇科彩超; 7.胸片、心电图; 8.血HCG; 9.根据患者病情进行的检查项目:经阴道三维彩超,盆腔MR,胸部CT、腹部彩超 (六)治疗方案的选择:电吸刮宫术 (七)预防性抗生素药物选择与使用时机 1.抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发[2015]43号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 2.预防性用药时间为术前30分钟。 (八)手术日为入院后的第3-4天 1.麻醉方式:全身麻醉。 2.术中用药:麻醉常规用药、促宫缩、止血药物和其他必须用药。 3.病理:术后石蜡切片。 (九)术后住院恢复 1.必须复查的检查检验项目:血β-HCG,必要时复查血常规、B超等。 2.术后用药:根据情况,予促宫缩、补液治疗。 3.抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发[2015]43号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 (十)出院标准 1.病人一般情况好,体温正常,阴道出血少,腹部无阳性体征。 2.B超提示宫腔内无残留。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 (十一)变异及原因分析 1.因化验检查异常需要复查,导致术前住院时间延长。 2.有影响手术的并发症,需要进行相关的诊断和治疗。 3.因手术并发症需要进一步治疗。 4.术后病理提示为恶性,需要转入相应路径进行治疗。 二、不完全性自然流产(流产后电吸刮宫术)临床路径表单 适用对象:第一诊断为不完全性自然流产(ICD10:N003.400),无并发症, 需行流产后电吸刮宫术(ICD-9-CM-3:69.5202) 患者姓名: 性别: 年龄 住院号 住院日期: 出院日期: 标准住院日期:5-7天 时间 住院第1-3天 住院第1-3天 住院第1-3天(术前1日) 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 下达医嘱,开检查单; 完成病历书写;初步诊断; 初步确定手术方式和日期。 开始术前准备 上级医生查房 实施各项实验室检查和影像学检查 继续术前准备 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 向患者及其家属交代病情、围术期注意事项 签署手术知情同意书等文书下达手术医嘱,提交手术通知书 完成术前小结、病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱: 妇科护理常规 二级护理 普食 阴道冲洗/擦洗 既往基础用药 临时医嘱: 妇科检查2次 血尿粪常规,白带常规,生化全套,凝血功能+D-Di,乙肝二对半、HIV、HCV、RPR、TPPA、血β-HCG,CA125、血型 胸片,心电图,妇科三维彩超,TCT、HPV 宫颈分泌物培养 高锰酸钾外用片1盒、灭菌注射用水500m 必要时: 盆腔MR、肝胆胰脾双肾输尿管、双下肢B超 其他特殊医嘱 长期医嘱: 妇科护理常规 二级护理 普食 阴道冲洗/擦洗 既往基础用药 临时医嘱: 其他特殊医嘱(必要时) 长期医嘱: 妇科护理常规 二级护理 普食 阴道冲洗/擦洗 既往基础用药 临时医嘱: 明日电吸刮宫术; 手术野皮肤准备; 阴道准备; 血交叉 备红细胞 术前禁食、禁水 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教、备皮等术前准备 通知患者禁食水 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4天(手术日) 住院第5天 住院第6-7天 主 要 诊 疗 工 作 完成手术治疗、标本送病理检查 24小时内完成手术记录 完成术后病程 向家属交待术后注意事项 上级医师查房 注意阴道出血情

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