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子宫内膜息肉(宫腔镜子宫病损切除术)临床路径.docx 5页

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子宫内膜息肉(宫腔镜子宫病损切除术) 临床路径 一、子宫内膜息肉(宫腔镜子宫病损切除术)临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为子宫内膜息肉(ICD-10:N84.001), 需要行宫腔镜子宫病损切除术(ICD-9-CM-3:68.2917)。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社) 症状:经期延长、淋漓不尽或伴经量增多; 体征:无典型体征; 辅助检查:超声检查;肿瘤标记物:CA125、β-HCG。 (三)进入路径标准。 1.主诊断符合子宫内膜息肉(ICD-10:N84.001); 2.当患者同时具有其他疾病诊断、但在住院期间不需特殊处理也不影响主诊断的临床路径实施时,经审核后可以进入。 (四)标准住院日。 ≤5天 (五)住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 (1)血常规、血型; (2)尿常规; (3)大便常规 (4)生化检查(包括电解质、肝肾功能、血糖); (5)凝血功能; (6)感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒); (7)心电图; (8)胸部X光片; (9)超声检查(子宫+双附件); (10)宫颈脱落细胞检查(TCT)及HPV检测; (12)阴道清洁度检查; (13)肿瘤标记物:CA125、HE4 (14)血型鉴定 2.根据患者病情进行的检查项目(酌情) 性激素六项、AMH、肺部CT、腹部B超(肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱、输尿管)、盆腔MRI、经直肠超声。 (六)治疗方案的选择。 经宫腔镜子宫内膜病损切除术。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。 (八)手术日。 1.麻醉方式:麻醉医生制定 2.术中用药:酌情使用预防性抗生素 3.术中输血:视术中情况定。 4.病理:有标本的术中、术后病理检查。 (九)术后恢复。 1.必须复查的项目:暂无。 2.术后用药:根据情况补液、补充电解质等治疗。 3.抗生素使用:根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。 (十)出院标准。 1.患者一般情况良好,体温正常。 2.无感染征象。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 (十一)变异及原因分析。 因辅助检验异常需要进一步检查,导致术前及术后住院时间延长; 有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗; 因手术并发症需要进一步治疗; 术后病理提示为恶性,需要转入相应的路径进行治疗。 二、子宫内膜息肉(宫腔镜子宫病损切除术)临床路径表单 适用对象:1.第一诊断子宫内膜息肉(ICD-10:N84.001), 2.需要行宫腔镜子宫病损切除术(ICD-9-CM-3:68.2917) 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 天 时间 住院第1-2天 住院第3天(手术日) 住院第4-5天 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开检查单 上级医生查房及术前评估 初步确定手术方式和日期(术前) 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项(术前) 完成术前准备与术前评估(术前) 完成术前小结、术前讨论、上级医师查房记录等病历书写(术前) 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书(术前)。 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项 手术标本常规送组织病理学检查 术者完成手术记录 术者或一助完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房 完成病历书写 出院指导(出院日) 重 点 医 嘱 长期医嘱: 妇科常规护理 二级护理 自动体位 普通饮食 患者既往用药 临时医嘱: 血、尿、便常规 肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、血清肿瘤标记物 βHCG及CA125 宫颈TCT及HPV 妇科超声、腹部超声 胸片、心电图 术前抗菌药物准备 必要时心、肺功能测定 长期医嘱: 妇科常规护理 一级护理 术后饮食,酌情禁食禁水/禁食可进水 临时医嘱: 酌情补液 留置尿管、导尿包(酌情) 抗菌药物 长期医嘱: 妇科术后护理常规 二级护理 术后饮食(根据情况) 临时医嘱: 出院(出院日) 出院带药(酌情) 其他特殊医嘱 护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 术前夜必要的宣教及镇静措施 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 变异

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