2019年护理不良事件分析与总结.pptVIP

2019年度护理不良事件分析与总结 护理不良事件的概念 护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 护理不良事件防范制度 1.加强工作责任心，执行护理技术操作时做到专心、认真、仔细。 2.严格执行各项护理操作制度及“三查八对一注意”查对制度，熟练掌握各种护理技术操作规程。 3.无医嘱时，护士不得随便处理病人。抢救病人与手术，执行口头医嘱者须复述一遍，无误后方可执行，保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去。 4.本班次未完成的特殊治疗应做好详细的交接班，并做好必要记录。 5.当病人提出疑问时，应引起高度重视，立即核对查实。 6.加强巡视，仔细观察，发现病情异常，即刻报告医生或紧急处理，并按要求做好相关记录。 7.护士长要全面掌握本病区病人的动态，严把质量关，及时发现差错、事故的隐患。 8.定期组织护士讨论，寻找薄弱环节，及时纠正。 9.实习生应在带教老师指导下从事各项护理操作，确实做到“放手不放眼”。 10.如当月未发生护理差错或事故，应根据科室存在的安全隐患或借鉴其他科室的护理差错，加以分析，并记录在案。 护理不良事件报告制度 1.各单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。 2.发生不理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如是上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 3.发生护理不良事件后的报告时间：一般事件应由护士长24小时内口头或书面上报护理部；重大事件立即上报，护理部向有关院领导报告。 4.护士长组织科内讨论，分析原因，并提出防范措施，认真填写《护理不良事件主动上报表》上报护理安全管理小组。 5.护理安全管理小组在护理质量管理委员会的领导下，每季度汇总护理不良事件，分析，讨论，确实整改方案，提出处理意见，进行全院性控制。 6.主动上报且积极整改者，经护理质量管理委员会讨论，视情节轻重减轻或免于处罚；对于阻止重大安全事故发生的报告人奖励；对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人予奖励；隐瞒不报经查实，视情节严重程度给予处罚。 2019年不良事件汇总 针刺伤 （两起） 跌倒 （两起） 科室定期进行护理不良事件讨论 附照片！！！！ 2019年护理不良事件 不良事件一：2019年1月13日实习生罗某在给心内科41床患者沙某进行静脉输液治疗时，不慎被污染的针头刺伤左手小拇指，发生职业暴露后立即按职业暴露流程进行伤口消毒冲洗，随即查看患者检查结果示：乙肝阳性，后上报护士长，上报感染科，给实习生抽血送检，注射乙肝免疫球蛋白，继续追踪检查结果。 2019年护理不良事件 不良事件二：患者李某，女，79岁，诊断：心力衰竭，于2019年4月26日14:33床边解小便时，不慎跌倒，无意识丧失，立即报告医生，查看患者P49次/分，R19次/分，BP132/54mmHg，立即予吸氧、心电监护，完善急诊血常规、凝血功能、肝功能、心肌酶、肌钙蛋白。行急诊头颅CT，胸部CT检查，与14:40外出做检查，14:55返回病房，头颅CT未见脑出血病灶，考虑直立性低血压可能，胸部CT肺部感染及间质性肺水肿较前改善，反复想家属交代注意事项，安抚患者及家属，患者及家属情绪稳定。 2019年护理不良事件 不良事件三：患者吴某，女，75岁，诊断：风湿性心脏病，于2019年5月14日03:55起床解小便后，穿裤子时不慎跌倒、双下肢膝关节着地，立即查看病人，患者诉双下肢膝关节疼痛，其余部位未诉特殊不适，立即报告医生，遵医嘱给急诊膝关节平扫，颅脑平扫，于04:00由护士陪同下做检查，04:40检查结果示：颅脑平扫未见明显挫伤及出血，双下肢膝关节未见明显骨折及脱位。再次向家属交代注意事项，安抚患者及家属，患者及家属情绪稳定。 2019年护理不良事件 不良事件四：2019年6月13日，实习生白某在准备送7床玉某外出检查时，帮患者脱袖子的过程中不慎被污染针头刺伤小手指，发生职业暴露后立即按职业暴露流程进行伤口消毒冲洗，随即查看患者传染病检查结果，患者未进行传染病筛查，已报告主管医生及护士长，主管医生立即行急诊HIV及乙肝筛查，患者检查结果为阴性。 针刺伤原因 1、工作人员在处理医疗废物时未能很好保护自己，应采取相应保护措施 2、医务人员未按规定处理医疗垃圾以及对针剌伤带来的后果认识不足，未引起高度重视以及工作繁忙等均可导致针刺伤的发生。 可能造成针刺损伤的情况下： （1）丢弃用过的针头时； （2）给病人注射时（特别是给不配合的病 人注射时）； （3）针头用完盖帽时； （4）更换未加帽的针头时； （5）把已用过的空针摆放在操作台上，然后做清洁时不慎被针头刺伤等。 如