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***人民医院
姓名:*** 住院号:
入院记录
姓名: *** 职业: 无
性别:男 住址:***¥#@% 年龄:14岁 入院日期:2012年02月03日 14:00 婚姻:未婚 病史记录时间:2012年02月03日 14:30籍贯:***¥#@% 病情陈述者:患者本人
民族:汉族
主诉:喘息、气促、胸闷1+年,再发1周
现病史:1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷,呈阵发性发作,进行性加重,伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适,经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作,频率增加,程度加重,曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘”,病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。1周前上述症状反复发作,今为系统诊治遂入我院。门诊以“支气管哮喘”收入我科患者病来精神、饮食、睡眠稍差,大小便如常,体重无明显增减,体力无明显下降。
既往史:既往体健,否认支气管肺炎、气喘病史、否认高血压、糖尿病、等慢性病史,否认肝炎、伤寒、结核等传染病史,
个人史:无烟酒嗜好,否认手术、外伤史,否认输血及血制品史,否认药物、食物过敏史,预防接种:按计划接种。出生并生于原籍,无外地久居史,未到疫区久居住。生活规律,无毒物、粉尘及放射线接触史,
婚育史:未婚
月经史:无
家族史:家庭成员均体健,否认“遗传病、传染病及类似病史”。
体 格 检 查
体温:36℃,脉搏:72次/分,呼吸:20次/分,血压:110/75mmHg,
一般情况:发育正常,营养中等,体型中等,精神差,神智清楚,急性病容,被动体位。
皮肤黏膜:无水肿、及蜘蛛痣,皮肤无黄染,无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。
淋巴结:全身浅表淋巴结为扪及肿大。
头颅五官:急性病容,面色苍白,头颅形态无畸形,头发分布均匀,头皮无破溃,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,乳突无压痛,外耳道无异常分泌物,,口唇无发绀,咽部稍充血,扁桃体无肿大。
颈部:颈软,气管居中,无静脉怒张,甲状腺未扪及肿大。
胸部及肺部:双侧胸廓对称无畸形,语音震颤无增强及减弱,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
腹部:腹平,未见肠型及蠕动波,腹部无压痛及无反跳痛,墨菲氏征阴性,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩击痛,腹肌无紧张,移动性浊音阴性。
***人民医院
姓名:*** 住院号:
神经系统:神清,语明,记忆力、计算力、定向力可,四肢肌力及肌张力可,角
膜,腹壁等浅反射及肱二头肌、肱三头肌等深反射存在,巴宾斯基征,克尼格征,戈登征等病理征未引出。
肛门及外生殖器:未查。
专 科 情 况
体温:36℃,脉搏:72次/分,呼吸:20次/分,血压:110/75mmHg,
口唇稍发绀,咽稍充血,扁桃体不大,颈软,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界不大,心率72次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,
辅 助 检 查
暂缺
初步诊断:支气管哮喘
医师签名:
病历完成时间2012年02月03日 15:00
***人民医院
姓名:*** 住院号:
2012年02月03日15:00 首次病程记录
患者***,男,14岁,因“喘息、气促、胸闷1+年,再发1周”于2012年02月03日14:00入院。
一、病例特点:
1.14岁男性,起病急,逐渐加重;
2.1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷,呈阵发性发作,进行性加重,伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适,经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作,频率增加
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