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DRGs医保付费相关知识 医保科 2017年4月 （六）继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立医院改革、价格改革等各方联动，同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式， 第四十七条?（四） 医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。 第二十六条 医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价 医疗保险付费总额控制 局部控制的压力 医疗费用 医疗费用 局部控制的气球效应 总量控制 DRGs系统的发展 1920s DRGs系统出现，凸现在管理上的优势 DRGs国际化发展，自美国扩展至世界各国 在中国的相关 研究，从争论到开发到初步应用 1960s 1980s 1990s 1970s应用于医疗付费（美国） 北京2003年启动,2008年完成北京版DRGs DRGs的概念 分类原则 临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。 医生评判 DRGs的分类原则 计算机实现/统计分析 不同专业、不同科室的临床医生共同参与 (1)疾病类型不同 诊断编码 (ICD-10) (2)不同治疗方式 操作编码 (ICD-9) (3)个体特征差异 年龄、体重等信息 临床医学专家团队 在“分组器”自动实时实现 病案首页/统计学 DRGs分组思路 DRGs分组过程 DRGs分组形成过程--MDC DRGs分组形成过程--稳定性测算 DRGs分组形成过程--分组器形成 DRGs的命名及其含义 【1】DRGs（Diagnosis Related Groups） 关键词的名词解释 【2】基准点数、【3】成本系数、【4】病组点数 原理：根据病组之间的费用比例关系确定 关键词的名词解释 本病组全市平均住院费用 基准点数= 全市所有入组病例平均费用 ×100 各医院某病组平均住院费用 成本系数= 全市所有入组病例平均费用 基准点数 病组点数= 成本系数 × 【3】成本系数 某医院的某 DRGs 组的成本系数，可反映该院该 DRGs 组相对全市该 DRGs 组的费用水平，用于体现不同医院定价或治疗成本的差异。 历史成本与效率兼顾。 关键词的名词解释 病组的成本系数大于 1.4 或小于 0.6，且病组 CV1 时，调整成本系数。 【5】组内变异系数CV 关键词的名词解释 组内变异系数用于评价各 DRGs 组内病例费用稳定性，按照国际标准 CV1则为不稳定分组 【6】稳定组、非稳定组 （统计学方法） 组内例数符合大数定理要求界值或者原则上例数达到 5 例以上且组内变异系数CV ≤1 的病组为稳定病组。 组内例数≤5 例为非稳定病组。 组内例数＞5 且 CV＞1 的病组经中间区段法再次裁剪后，CV≤1 的纳入稳定病组，其他纳入非稳定病组。 关键词的名词解释 【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例 1. 高倍率病例： A. 稳定病组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用 3 倍的病例; B. 基准点数大于 300 且费用高于病组平均费用 2.5 倍的病例; C. 或不稳定病组中费用高于病组中位费用 2 倍的病例。 2. 低倍率病例： A. 稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例; B. 住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例; C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。 3. 正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。 关键词的名词解释