《失眠之中医问诊单》.docVIP

6 PAGE 12 失 眠 之 中 医 问 诊 单 新浪微博 姓名 性别 年龄 职业 地址 电话 微信/QQ 睡眠障碍之类型 1、入睡困难 2、睡后易醒（醒来凌晨几点？ 点） 3、睡眠表浅 4、早醒（醒来凌晨几点？ 点） 5、多梦纷纭 6、噩梦 7、嗜睡 8、醒后疲劳 9、睡眠颠倒 10、其他 睡意 有睡意 夜晚有睡意 1、入睡困难 2、睡后醒来不易再次入睡3、频繁醒来 白天有睡意 1、白天可以入睡 2、白天亦难入睡 无睡意 夜晚无睡意 0、睡意减少 1、全无睡意 白天无睡意 0、睡意减少 1、全无睡意 影响因素 0、无明显诱因 1、心情 2、环境 3、心悸 4、胸闷 5、咳嗽 6、气喘 7、腹痛 8、腹泻 9、尿频 10、恶心 11、口渴 12、瘙痒 13、疼痛 14、烦热 15其他 病程 年 月 周 天 现有疾病 1、高血压 2、糖尿病 3、冠心病 4、脾胃病 5、关节炎 6、心脏疾病 7、脾胃疾病 8、脑血管疾病 9、肝胆疾病 10、内分泌疾病 11、