陕西省城乡居民省内异地就医联网结报转诊单.docxVIP

陕西省城乡居民省内异地就医联网结报转诊单 地区: 转诊单号： 姓 名 性别 出生年月 患者联系人 患者联系电话 患者身份证号 合作医疗证号（或居民健康卡号、医保卡号） 银行卡号 开户行名称 参保区（县）地区名称 转诊申请说明 申请时间 建议转入医疗机构 转出机构 = 转出机构转诊情况说明 疾病名称 申请时间 转诊医生 转诊科室联系电话 转诊机构联系邮箱 审核机构情况 统筹地区转外就医管理部门（单位）审核意见： 科室主任签字： 盖 章（医保合疗办） 审核人（主管院长）签字： 审核时间: 年 月 日 转入医疗机构核查情况 请医疗机构认真核查身份证、合作医疗证与患者身份一致后签字确认签字 医疗机构盖章 日期： 年 月 日 注：1.纸质转诊单编号格式：1至6位是统筹地区代码，7至14位日期，15至20位是顺序码。编码：前六位为区县代码，临潼区内所有医疗机构统一填610115，中间八位为转诊当天日期，后六位为本院转诊患者顺序码000001（医院医保办填写） 2.电子转诊单可采集患者银行账号信息，以便通过转账方式发放补偿相关资金。 3.孕产妇、5周岁以下儿童、65岁以上老人等特殊患者；恶性肿瘤、危重、急诊、术后复诊、特殊病（结核病、传染病及精神病等）及眼科患者，住院无需转诊，可直接到三级定点医疗机构住院。