河北省专利保险补助经费申报书.docVIP

PAGE 2 - PAGE 3 - 附件1 河北省专利保险补助经费申报书 申报单位： 申报时间： 河北省市场监督管理局编制  填 报 说 明 1.本申报书规格标准为A4纸竖装。打印或铅印，字体为4号仿宋字。申报书为标准格式，除“投保专利”和“提供申报材料清单”可根据实际情况增加条目外，任何部门、单位、个人均不得擅自改变内容、增减申报书中栏目。 2.投保险种：包括专利执行保险、专利被侵权损失险、侵犯专利权责任险、境外会展专利纠纷法律费用险。 3.提供申报材料清单：《河北省专利保险补助经费管理暂行办法》第七条规定的相关材料、第十五条的诚信承诺书以及其他需要提供的材料。 4.申报书各项内容须如实填写，涉及金额的，单位均为万元；如果数字为“0”，填写“0”。各项目栏不得空缺，无此内容时填“无”；如某项指标值不详，填“—”，否则视为形式审查不合格。 5.提交的申报书及相关材料纸件一式两份（同时报电子件）。材料是复印件的，需加盖公章。  企业名称 通讯地址 邮 编 法定代表人 统一社会 信用代码证 联系人 联系电话 手 机 电子邮箱 投保专利 专利号及专利名称 投保险种 专利号及专利名称 投保险种 专利号及专利名称 投保险种 专利号及专利名称 投保险种 保费支出 万元 保险金额 万元 保险期间 年 月 日至 年 月 日 保险公司 名称 保险公司 地址 电子邮箱 联系人姓名 联系电话 提供相关 材料清单 序号 材料名称 1 2 3 4 5 申报单位 意见 法定代表人签字： （单位盖章）： 年 月 日 所在市（含定州、辛集市）和雄安新区市场监管（知识产权）部门审核意见 负责人签字： （单位盖章）： 年 月 日 省市场监督管理局（省知识产权局）审批意见 负责人签字： （单位盖章）： 年 月 日