糖尿病足的诊断和治疗新进展.ppt

糖尿病足的诊断和治疗新进展 一、定义 糖尿病足是临床最常见的糖尿病慢性并发症之一，也是糖尿病患者致残、致死和能力丧失的主要原因。本病1956年首先提出，1972年Callerall明确其定义：糖尿病患者因神经病变失去感觉和/或肢端缺血失去活动能力，合并感染所致的足部疾患 。 二、流行病学 糖尿病患者罹患糖尿病足的几率相当高。文献报道，美国和西欧糖尿病足患病率为5.8%~6.3%，为非糖尿病者类似足病的20~30倍，50岁以上者为40倍。糖尿病病程 10年以上者患病率为 10~15%，病程20年以上者可高达 20 % 。 我国目前尚无准确统计数据，但近年来的临床病例迅速增加。 糖尿病足的危害非常巨大，是导致下肢截肢最常见的原因之一。据报道，糖尿病足患者的截肢率为 5 ~ 10%，年发生率为0.6%。美国50~70%的非创伤下肢截肢由糖尿病所致。糖尿病足还是糖尿病患者死亡的常见原因，居所有原因的第四位。  三、发病机理 糖尿病足的发病机制非常复杂，迄今尚未完全阐述清楚。一般来讲，肢端缺血、神经病变和感染是最主要的原因，但几乎都是多种因素共同作用的结果，单一原因所致的可能性极小。 研究表明，肢端缺血和周围神经病变是糖尿病足的独立危险因素，感染则加重病变程度。在年轻的1型糖尿病患者中，主要是神经病变，而在病程长、血糖控制不理想的2型糖尿病患者中，血管病变和神经病变几乎处于同等重要的地位。 （一）、周围血管病变 主要通过以下三个方面导致肢端缺血,继而引起足部溃烂感染、坏疽或坏死： 1.大、小动脉粥样硬化及血栓形成，导致血管腔狭窄或阻塞； 2.毛细血管基底膜增厚，内皮细胞增生,红细胞变形能力下降; 3. 血小板聚集能力增强,血液粘度增加,血流缓慢，微循环发生障碍; 糖尿病患者周围血管病变的特点是：发生率高、起病早、进展快、病情重，广泛累及肢体远端，尤其是膝关节以下。其主要危险因素是：病程、病情、和遗传因素，次要危险因素包括吸烟、高胰岛素血症、高血压和血脂异常。 （二）、周围神经病变 由于动脉粥样硬化导致肢端缺血、代谢紊乱导致神经营养不良、神经轴突、神经髓鞘变性等原因，可引起糖尿病周围神经病变，包括感觉神经病变、运动神经病变和植物神经病变，以多发对称性感觉运动神经病变最为常见。 1.感觉神经病变 可导致保护性感觉减退甚至消失。患者的足部容易受伤，而且不容易及时发觉。甚至在足部已经出现溃疡的情况下，仍然可以行走而无痛觉，以致溃疡恶化，出现病菌感染。当无痛性溃疡出现疼痛时，提示有严重感染。 2、运动神经病变 可引起足部本体感觉受损，足内骨间肌肉萎缩无力，肌肉间失去平衡，导致足部结构破坏而畸形，如足弓塌陷、爪样趾等。足部畸形可使受力不均匀，体重着力点转移至趾骨头等处，再加上鞋等的挤压，使足趾、跖骨等部位常常压力过大，容易形成胼胝、溃疡和感染。 3、植物神经病变 植物神经病变可导致足部少汗甚至无汗，足部皮肤容易皲裂，容易导致细菌入侵。植物神经病变还可引起血管舒缩功能障碍、动静脉分流，导致皮肤表面温度升高、肢体远端缺血以及跗骨骨质吸收增加、和水肿，可加快局部组织缺血坏死，极易出现溃疡和严重感染。 （三）、感染 糖尿病患者由于高血糖、低蛋白血症以及免疫功能受损等因素，极其容易感染。由于血管病变和神经病变的存在，足部微小的创伤也可引起病原微生物的入侵和蔓延，尤其是容易出现厌氧菌感染，而且感染容易扩散。感染可以是浅表的，也可以是广泛深层，组织坏疽后出现率更高。 （四）、糖尿病足的诱因 糖尿病足常见的诱发因素包括：皮肤水疱、动脉血栓、外伤、鸡眼、烫伤、毛囊炎、脚癣、冻伤、鞋过硬、过紧、行走或站立过久以及不恰当的使用某些血管收缩药物等等，常因不及时治疗而逐渐加重、恶化。 三、临床表现 糖尿病足的临床表现主要取决于致病原因，即由缺血病变、神经病变还是感染所致。在早期可以是单一原因，但绝大多数是多因素所致，故临床表现具有明显的多样性。 （一）、足部的一般表现： 1. 皮肤瘙痒、干燥、无汗、毳毛少、色素沉着、皲裂； 2.肢端感觉异常,包括麻木、刺痛、烧灼或感觉丧失； 3.肢端肌肉营养不良、萎缩，容易出现韧带损伤和骨质破坏甚至骨折； 4.可出现趾骨头下陷、跖趾关节弯曲，形成弓形足、棰状趾、鸡爪趾，后期可以出现典型的夏科（Charcot）关节； 5.肢端动脉搏动减弱或消失，血管狭窄处可闻及血管杂音，深浅反射减弱或消失； 6.肢端皮肤可出现水泡、血泡、糜烂、溃疡，甚至出现坏疽和坏死； （二）、缺血的主要表现 1.病变局部疼痛明显，多为黑色干性坏疽