医院等级评审工作检查情况汇报.pptxVIP

检查情况汇报;;;;章;第一章至第六章评审结果;A;;检查分组与条款分配;;现场评判原则 1、先全部符合C、再考虑B、全符合B在考虑A 2、自评A的条款必查 3、涉及核心条款必查 4、涉及安全条款必查 5、根据病案首页报告；找出聚焦点。如围手术期死亡率死亡、择期手术死亡率、并发症、重返手术室、当天再入院等；判断是个案还是系统问题？ ;6、以案例或事件为线索的现场个案追踪与系统追踪。 7、全面关注：人员、操作、制度、流程、材料、药品、设备、环境。 8、问题客观存在；能否找准是关键??? 9、注意收集典型案例。 10、定性定量相结合全面分析，力争结论公正客观说服力强。;举例：选择外科病区的病种;评审主标准 第四章第五节“住院诊疗管理与持续改进” 第四章第六节“手术治疗管理与持续改进” 第四章第七节“麻醉管理与持续改进” 第五章第三节“临床护理质量管理与改进” 第五章第四节“护理安全管理” 第五章第五节“特殊护理单元质量管理与监测”;检查步骤;检查步骤;检查步骤;检查步骤;关于南院检查原则的说明;关于南院检查原则的说明;检查发现存在问题;评审存在问题;运行病历缺陷;运行病历缺陷;运行病历缺陷;运行病历缺陷;运行病历缺陷;运行病历缺陷;院感护理方面;院感问题;序号;后勤科室不足;序号;应急预案演练;临床应急预案演练问题;临床合理用血;临床合理用血问题;临床合理用血问题;;为更好地完成各项准备工作，迎接预评，特别提出： 科主任作为科室评审责任人，要全面担负各项任务。 联络员自9月16日起脱产，协助科主任完成此次预评相关的各项准备工作。;科室资料的完善 核心制度的落实 运行病历、登记本、知情同意书的检查 科室人员紧急替代制度（按人事科医院人员紧急替代程序与方案制订） 应知应会、应急预案的培训及考核 三甲办要求的其他任务;临床科室准备工作;核心制度的落实 严格把关病历质量 病历检查重点是： 1.卫生部《病历书写基本规范》落实情况 2.医院核心制度落实情况，重点： a制度落实的时限性；b病历形成的规范性；c病历内容的完整性 3.对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查 4.危机值报告处理的记录 5.严格按规范使用抗菌药物、激素类药物和血液制剂，并按规范记录于病历中;培训 1、岗位职责 2、诊疗规范、操作流程 3、医疗核心制度 4、应知应会内容 5、应急预案流程;临床科室准备工作;临床科室准备工作;科室质量与安全管理小组职责;科室质量与安全管理小组职责;科室质量与安全管理小组职责;医院感染防控 核心知识培训;多重耐药菌;医院感染暴发定义;医院感染暴发报告;什么是多重耐药菌？;常见多重耐药菌;卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知 （2011.1.17）;1、单间隔离，或相同耐药菌安置在同一病室 2、床头有接触隔离（蓝色）标识，病人一览表有接触隔离印章 3、床边备速干手消毒剂，严格执行手卫生 4、接触血液、体液等戴手套，必要时穿隔离衣，有可疑喷溅时戴面罩 5、一般医疗器械专人专用并及时消毒;6、患者床单元物表每日清洁消毒2~3次。使用中的精密仪器设备75%酒精或一次性表面消毒巾擦拭，其余用1000mg/L含氯消毒剂擦试 7、遵守无菌技术操作规程，集体诊疗护理操作时安排在最后进行 8、医疗废物处置正确 9、患者转科或去检查、治疗，电话提醒接受科室执行接触隔离;;洗手与卫生手消毒;WHO推荐的手卫生5个时刻;按洗手六/七步法揉搓双手;速干手消毒剂使用方法;职业暴露的处理和报告;谢谢！