感染性心内膜炎201858.pptxVIP

感染性心内膜炎刘柯慧上海交通大学附属瑞金医院北院 感染科2018-05-08临床特点定义感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，其特征性损害为赘生物全身感染症状90%的患者存在发热，往往伴有寒战、食欲不振和体重减轻的全身性症状心脏症状85%的患者存在心脏杂音栓塞血管症状25%的患者诊断时合并有栓塞发热、贫血和皮肤瘀点瘀斑是IE最常见的首发症状老年人和免疫功能低下患者其症状常不典型，发热症状较年轻人少见，这部分患者和其他高危人群（冠心病或人工瓣膜）应高度怀疑，以排除IE或避免延误诊断男女比例3:1女性患者预后差?接受瓣膜置换术的概率相对小死亡率居高不下，仍高达16-25%合并心力衰竭、脓肿形成、栓塞或细菌性动脉瘤破裂早期病死率40-75%，晚期为20-25%流行病学发病率不清楚，但呈上升趋势感染人群：儿童IE以先天性心脏病为主；成人风心病减少，退行变心脏病增加，二尖瓣脱垂伴反流、老年型瓣膜损害、人工瓣膜、经静脉吸毒、无器质性心脏病等发病年龄有增加趋势医源性获得性IE更为常见因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加陈灏珠，范维琥，金雪娟等，1949-1999年上海地区心脏病病种的变化趋势，中华内科杂志，2003,42（12）：829-832分类自身瓣膜心内膜炎 native vaive endocarditis, NVE人工瓣膜心内膜炎 prothetic vaive endocarditis，PVE静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers按病原菌分类：金葡菌、草绿色链球菌、真菌等心内膜炎按病程分类：急性、亚急性8%10%31%11%5%11%6%18%病原学感染性心内膜炎的微生物分布 ： G+ 占80%以上金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌草绿色链球菌牛链球菌其他链球菌肠球菌其他培养阴性病原菌学变化葡萄球菌位居首位,链球菌已退至第二位,其次为肠球菌ICE=International Collaboration on Endocarditis; CoNS=coagulase-negative staphylococci.Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA. 2005;293:3012-3021. 病原学自身瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎（发病距心血管手术时间）=2个月3-12个月12个月草绿色链球菌凝固酶阴性葡萄球菌表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌与自身瓣膜心内膜炎相仿金葡菌金葡菌金葡菌其他链球菌肠杆菌科、铜绿假单胞菌肠球菌属肠球菌属肠球菌属链球菌属肠杆菌、铜绿假单胞菌念珠菌等真菌念珠菌等真菌念珠菌等真菌棒状杆菌/链球菌肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌凝固酶阴性葡萄球菌2018年第九期培元计划2015 ESC IE管理指南Eur Heart J. 2015 Aug 29诊断特殊IE管理抗菌治疗原则方法预防5317合并症处理IE团队预后评价6242015 ESC IE管理指南诊断必要条件高危人群菌血症基础心脏病强调口腔、牙齿和皮肤卫生，防止继发感染避免有创医疗检查和操作，严格无菌操作高危人群预防性应用抗生素诊断1、临床特点 千变万化，复杂多样 病史：部分患者发病前有龋齿、扁桃体炎、静脉插管、介入治疗或心内手术史。 急性感染性心内膜炎多发生在正常的心脏，病原菌通常是高毒力的细菌，如金葡菌或真菌，起病多突然，伴高热、寒战，全身毒血症状明显，常是全身严重感染的一部分，病程多急骤。 亚急性感染性心内膜炎多数起病缓慢，有全身不适、疲倦、低热、及体重减轻等非特异症状，少数以并发症起病，如栓塞、不能解释的卒中、心瓣膜病的进行性加重、顽固性心力衰竭、肾小球肾炎、手术后出现心瓣膜杂音等。 诊断 常见症状： 发热 热型不规则、热程较长 心脏体征 80-85%的患者可闻及心脏杂音 栓塞症状 视栓塞的部位不同而出现不同的症状，一般发生于病程后期，但约1/3患者为首发症状。皮肤栓塞可见瘀点瘀斑、 Roth斑、Janeway损害、Osler结节、线状出血等，内脏栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血；肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咳血和肺部啰音；脑动脉栓塞则有头痛、呕吐、偏瘫、失语、抽搐甚至昏迷等。 诊断线状出血Roth 斑 中心白点网膜出血诊断2、实验室检查：包括胆红素，肌酐，血小板计数等 可反映败血症的严重程度 但并不能诊断IE 用于IE患者手术评分系统的相关的危险分层3、影像学检查 胸壁心脏超声（TTE）在IE的诊断、治疗中均起着关