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慢性心力衰竭CRT指南解析 黄 岚第三军医大学附属新桥医院全军心血管病研究所 心力衰竭自然病史AHA A期AHA B期100AHA C期高血压冠心病糖尿病肥胖瓣膜病%生存率AHA D期 年死亡率 5% 10% 20 to 30% 30 to 80%00 危险因素 无症状 轻度 中度 重度0 时间收缩功能障碍（ EF50%）人群患病率Olmsted Co. (n = 2042)全体 = 6.0%男性 = 10.2%女性 = 3.8%Redfield, et al. JAMA 2003;289:194心室不同步的发病情况和预后左室收缩功能下降者中LBBB 常见宽QRS全原因死亡率增加心室不同步 ：左心室充盈时间缩短、充盈功能下降，二尖瓣反流加重，收缩期无效射血增多，心输出量降低房室不同步室内不同步室间不同步心脏再同步化治疗(Cardiac Resynchronization Therapy，CRT)双腔起搏基础上，将电极导线植入冠状静脉窦心大静脉的左室后侧支或其他分支，同时电刺激左右心室，恢复心脏同步状态Pulse generatorRA leadLV lead throgh coronary sinus RV lead1999年开展，到2006年全国CRT总量达800余例 接受CRT治疗者反应不尽相同,2002年资料显示,20%－30%的患者对治疗无反应甚至恶化随着术前不同步评价方法和手术技术的改进,手术成功率在一些中心提高到87%－93% CRT调整AV间期，纠正舒张功能障碍调整VV间期，获得最佳收缩功能 减少二尖瓣返流逆转左室重构恢复机械、电同步，提高心肌做功效率协助药物纠正神经体液激素紊乱逆转左室重构改善心功能减少症状 减少住院治疗 提高生活质量 降低死亡率，提高生存率 CRT目标CRT疗效评价方法 1.临床评价：NYHA class，6-min walking (6-min WT) distance，quality of life score (QoL score)，心脏耗氧，生存状态2.超声：二维、三维；血流、组织多普勒 3.其它：心电图，压力变化，血流动力学，内分泌改变CRT治疗前后ECG改变 左：CRT前 右：CRT后CRT后胸片心脏大小变化 左：术后3天 右：术后3个月 二维超声显像（四腔）左：术前LVEDD右：术后1个月 彩色多普勒超声显像（四腔） 右：6月后 左：CRT前 CRT循证医学： 随机临床试验进展累计图 Heart failure therapies and the mortality reduction derived from each treatment with the main supporting trials 早期CRT临床试验运动能力6-min WTQoL socre中期CRT临床试验 死亡率住院率正在进行和将要进行的CRT临床试验 NYHA I/II与传统右室起搏比较预测CRT疗效的入选参数如超声指标等Meta-analysis ：JAMA 2003分析 ：4个随机临床（CONTAK CD,InSync ICD, MUSTIC,MIRACLE) 1634名病人结论：CRT减少左室功能失调引起的进行性 伴症状性心衰病人死亡率达51% Meta-analysis ：国际心脏病杂志 2004年 CONTAK CD,InSync ICD，MUSTIC,MIRACLE + COMPANION 结论： CRT治疗后全因死亡率明显降低 INSYNC研究 1999年 FDA批准Insync用于临床MIRALCE 2002 年(N Engl J M) Ⅱa类适应证COMPANION 2004年（N Engl J M）CARE HF 2005年 (N Engl J M) Ⅰ类适应证 　　 ESC指南 (2005年）I类：射血分数降低合并心室不同步(QRS宽度≥120 ms),在最佳药物治疗后仍有症状(NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级) 改善症状(Ⅰa类适应证)降低住院率(Ⅰa类适应证)降低死亡率(Ⅰb类适应证) IIa，证据水平 C：另两类心脏非同步HF人群：伴有起搏器植入指征和伴有永久性房颤者 ACC/AHA指南（2005年）Ⅰ类适应证LVEF≤35%；窦性节律尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，NYHAⅢ级或不必卧床的Ⅳ级症状心脏不同步，QRS波群≥ 0.12 s 2006年，中华医学会心电生理和起搏分会参考ACC/AHA和ESC的指南，制定我国的CRT适应证 Ⅰ类:缺血性或非缺血性心肌病充分抗心衰药物治疗后，NYHA心功能仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级窦性心律LVEF≤35％，LVEDD≥55mm心脏运动不同步，QRS