基本公共卫生服务表格.docxVIP

性????别 0?未知的性别?????????1?男?????????2?女??????9?未说明的性别 □ 出生 日期 □□□□?□□?□□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人 电话 常住类型 1?户籍?????????????????????????????????????2?非户籍 □ 民????族 1?汉族?2?少数民族???????????????????????□ 血????????型 1?A?型??????2?B?型??????3?O?型??????4?AB?型????5?不详?/?RH?阴性：1?否????2?是????3?不详??????□/□ 文化程度 1?文盲及半文盲????2?小学????3?初中????4?高中/技校/中专????5?大学专科及以上????6?不详 □ 职????????业 1?国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人?2?专业技术人员?3?办事人员和有关人 员????4?商业、服务业人员????5?农、林、牧、渔、水利业生产人员????6?生产、运输设备操 作人员及有关人员????7?军人????8?不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1?未婚????2?已婚????3?丧偶????4?离婚????5?未说明的婚姻状况???????????????????????????????????????????????????????□ 医疗费用 支付方式 1?城镇职工基本医疗保险????2?城镇居民基本医疗保险????3?新型农村合作医疗??????□/□/□ 4?贫困救助????5?商业医疗保险??????6?全公费????7?全自费????8?其他 药物过敏史 1?无??????有：2?青霉素????3?磺胺??????4?链霉素??????5?其他???????????????????????????????????????????□/□/□/□ 暴露史 1?无??????有：2?化学品??????3?毒物??????4?射线????????????????????????????????????????????????????????????????????????□/□/□ 既 往 史 疾病 1?无??????2?高血压??????3?糖尿病??????4?冠心病??????5?慢性阻塞性肺疾病?　6?恶性肿瘤 7?脑卒中????8?重性精神疾病　9?结核病????10?肝炎????11?其他法定传染病?12?职业病 13?其他 □?确诊时间????????年??????月/?□????确诊时间??????????年??????月/????□?确诊时间??????????年?　月 □?确诊时间????????年??????月/?□????确诊时间??????????年??????月/????□?确诊时间??????????年?　月 手术 1?无??????2?有：名称?1?????????????????????????时间???????????????/?名称2????????????????????????时间????????????????????????□ 外伤 1?无??????2?有：名称?1?????????????????????????时间???????????????/?名称2????????????????????????时间????????????????????????□ 输血 1?无??????2?有：原因?1?????????????????????????时间???????????????/?原因2????????????????????????时间????????????????????????□ 家?族?史 父????????亲 □/□/□/□/□/□ 母????亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子????女 □/□/□/□/□/□ 1?无????2?高血压????3?糖尿病????4?冠心病????5?慢性阻塞性肺疾病????6?恶性肿瘤????7?脑卒中 8?重性精神疾病????9?结核病????10?肝炎????11?先天畸形????12?其他 遗传病史 1?无??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2?有：疾病名称 □ 残疾情况 1?无残疾?2?视力残疾?3?听力残疾?4?言语残疾?5?肢体残疾 6?智力残疾?7?精神残疾????8?其他残疾?????????????????????