冠心病外科治疗现状文档资料.pptxVIP

冠心病外科治疗现状;一 冠心病;冠心病是多种冠状动脉病变的结果，但冠状动脉粥样硬化占冠状动脉性心脏病的绝大多数(95%-99%)。因此，习惯上把冠心病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病的同义词。?;二 冠心病的流行病学;二 冠心病的流行病学;二 冠心病的流行病学;三 冠心病的危险因素;四 冠状动脉病变的定义;1. 药物治疗： 2.血运重建治疗: 经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI) 冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft surgery, CABG);缺血性心肌病患者中接受冠状动脉旁路移植术者的生存率高于药物治疗者;四 冠心病的治疗措施;四 冠心病的治疗措施;四 冠心病的治疗措施;四 冠心病的治疗措施; “今天大家都非常迷信支架，崇拜搭桥。它对急性 心肌梗死非常有效，但根据现在的统计资料，一半 的支架都不靠谱儿。因此，在稳定的情况下，我作 为心脏科大夫不建议做支架。” ;;由心内、外及介入科医生组成团队，依据患者临床及影像学资料，对复杂病变共同制定心肌血运重建策略，提供最佳治疗选择。 鉴于目前中国医院内、外科分设分治，尚未形成团队，建议实施“心内科与心外科联合会诊”，对复杂3支或复杂左主干病变患者制定适宜的血运重建治疗方案。 应清楚告知患者血运重建的临床获益、短期和长期风险以及两种血运重建策略的利弊，让患者有足够的时间做出选择，要充分尊重患者意愿。 未设置心脏外科的医疗机构或心脏外科医生不能及时参加联合会诊，应经心血管内科专业3名或以上副主任医师或主任医师会诊后决定治疗策略。 ;本文中引用指南对证据的表述沿用国际通用的方式;具有下列特征的患者进行血运重建可以改善预后： 左主干病变直径狭窄50%(I A)； 前降支近段狭窄≥70% (I A)； 伴左心室功能减低的2支或3支病变(I B)； 大面积心肌缺血(心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%, I B) 非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积10%者，则对预后改善无助(Ⅲ A)。;具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状： 任何血管狭窄≥70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者(I A)； 有呼吸困难或慢性心力衰竭(CHF)，??缺血面积大于左心室的10% ，或存活心肌的供血由狭窄≥70%的罪犯血管提供者(Ⅱa B)。 优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助(Ⅲ C)。 ;对于病变既适于PCI又适于CABG而预期外科手术死亡率低的患者，可以采用SYNTAX积分帮助制定治疗决策。;五 冠心病的外科治疗;五 冠心病的外科治疗;CABG的适应证： 5. 室壁瘤形成可行单纯切除或同时行搭桥术。 6. 陈旧性较大面积心梗但无心绞痛症状或左心功能不全、EF40%的患者，应行心肌核素和超声心动图检查，通过心肌存活试验判定是否需要手术。如有较多的存活心肌，手术后心功能有望得到改善，也应手术治疗。 7. 不稳定型或变异型心绞痛，冠状动脉三支病变明确，经积极内科治疗症状不能缓解，伴心电图缺血改变或心肌酶学变化，提示心肌缺血未能改善或心内膜下心肌梗死的患者，应行急诊手术。心肌梗塞发生6小时内亦应争取手术。;?急性心肌梗死患者如合并以下情况，可考虑实施急诊CABG治疗： 直接PCI失败或不能实施 冠脉病变解剖适合进行CABG治疗 患者在静息状态下有大面积心肌持续缺血和(或)血流动力学障碍，非手术治疗无效 须同时治疗心肌梗死后相关机械性并发症(如室间隔穿孔、二尖瓣反流或游离壁破裂等) 患者出现心源性休克 严重左主干或3支血管病变，出现危及生命的室性心律失常，并考虑由心肌缺血所致。;采用CABG能有效提高存活率的指征： 左主干严重狭窄(直径狭窄≥50%) 3支大的冠脉严重狭窄(直径狭窄≥70%)，累及或未累及前降支近段 前降支近段病变加另一支大的冠脉病变;手术禁忌症: 冠状动脉弥漫性病变，且以远端冠状动脉损伤为主，陈旧性大面积心肌梗塞，同位素及超声心动图检查无存活心肌，手术对改善心功能帮助不大。 心脏扩大显著、心胸比0.75、射血分数20%、左室舒张末径70mm、重度肺动脉高压、右心衰竭或严重肝、肾功能不全的患者。;?抗血小板治疗： 术前使用阿司匹林能降低围术期病死率和患病率，同时仅略微增加出血风险。如患者术前未接受阿司匹林治疗，则应在术后6小时起始并长期应用，减少静脉桥血管闭塞和心血管不良事件发生。 接受择期CABG治疗的患者，氯吡格雷和替卡格雷至少停用5天，普拉格雷至少停用7天，短效的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(如依昔巴肽和替罗非班)至少停用2~4小时，阿昔单抗至少停用12小时。 接受急诊CABG治疗的患者，氯吡格雷和替卡格雷至少停用24小时。;降脂治疗：