严重感染的起始抗生素治疗.pptxVIP

严重感染的起始抗生素治疗严重感染的起始抗生素治疗首先: 做一位好的临床医生!出击：强力、迅速、命中目标碳青霉烯类的特别之处治疗严重感染的抗生素选择:4个起始问题 部位? 肺部腹部/盆腔肾脏蜂窝织炎脑膜炎败血症? 需要外科干预? 免疫活性? 标本!!! 治疗严重感染的抗生素选择:微生物学依据 社区获得性或医院获得性感染?器官? 基础疾病? 化脓性链球菌 蜂窝织炎烧伤革兰氏阳性菌感染线索梭状芽孢杆菌 蜂窝织炎糖尿病手术后感染肺炎链球菌 肺部感染, 脑膜感染社区获得性感染金黄色葡萄球菌皮肤感染医院获得性肺炎手术后感染重度中性粒细胞减少革兰氏阴性细菌感染线索肠内菌科细菌 泌尿系感染腹部，盆腔医院内获得性肺炎绿脓杆菌 非发酵细菌 医院内感染UCI医院内获得性肺炎泌尿系感染, 外伤..重度中性粒细胞减少显微镜下 混合菌落来源 口腔小肠直肠阴道厌氧菌感染线索首先: 做一位好的临床医生!出击：强力、迅速、命中目标碳青霉烯类的特别之处严重感染的起始抗生素治疗出击：强力、迅速、命中目标, 之后再做调整:降阶梯治疗策略…为挽救生命，节约费用!从一开始就要控制感染!误导从低级别抗生素开始治疗当得到细菌学结果后调整方案将最佳武器保留起来现实起始不适当治疗会扼杀生命，浪费资金降阶梯治疗第一阶段 改善预后 给予广谱抗生素治疗 第二阶段 减少耐药和费用 注重“降级 ”机械通气相关性肺炎（VAP)的起始不适当治疗26%*Kollef, 199935%Luna, 1997Alvarez-Lerma, 199634%Rello, 199724%02040起始接受不适当治疗的患者百分比(%)* 包括HAP和VAP患者Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.VAP: Ventilator AssociatedPneumonia抗生素耐药时有更多的不适当治疗？不适当治疗更容易发生在对抗生素耐药的情况下，而耐药微生物与不适当治疗之间关系密切（改编自Kollef）。403530 % VAP不适当治疗的比例2520151050肺炎克雷伯氏菌不动杆菌属其它铜绿假单孢菌金黄色葡萄球菌Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.Alvarez-Lerma,1996Rello, 1997Kollef, 1999Kollef, 1998Ibrahim, 2000Luna, 1997在ICU接受起始不适当治疗的重症感染患者的病死率*起始适当治疗起始不适当治疗病死率*0%20%40%60%80%100%*病死率指总死亡率或感染相关死亡率Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.BAL之后调整治疗不能降低死亡率尽早给予适当治疗（在了解细菌学资料之前）可以改善患者预后。适当治疗一旦延误并不能改善预后。即使通过BAL能够得到准确的资料，但已不能影响患者预后。*病死率%* P0.01*BAL：支气管、肺泡盥洗根据Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685修改IDAAT导致的死亡率如果没有IDDAT的死亡率69.7%(N: 33位患者)28:4%(N: 74位患者)起始延迟的抗生素治疗 (IDAAT)前瞻性研究, 107 位VAP患者*Iregui M et al. Chest 2002;122:262-268.起始延迟的抗生素治疗 (IDAAT)前瞻性队列研究14,069 位肺炎患者下列2点能够提高生存率住院8小时内给予充分抗生素治疗住院24小时内进行血培养Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-2084.适当的抗生素治疗降低革兰阴性菌感染的病死率适当抗生素治疗的病死率（范围） 非适当抗生素治疗的病死率（范围）基础