ICU患者使用一次性物品知情同意书.doc

PAGE 665 ICU患者使用一次性物品知情同意书 ICU患者使用一次性物品知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 患者因病情危重入住ICU病房进行诊治，在此期间有可能需要使用以下一次性物品，种类如下： Y型留置针/长套管针 经外周插管的中心静脉导管（PICC） 一次性避光输液管路 微量泵连接专用管 一次性高营养静脉输液袋 3M贴膜/透明敷料/百适安 一次性经鼻喂养管 一次性进口双腔锁骨下中心静脉导管 一次性动静脉测压管 一次性进口双囊三腔管 一次性鼻胃肠管 一次性胃管 一次性肠内营养输注泵管 一次性巴士尿管 一次性压力转换器 一次性呼吸机管路 一次性人工鼻/呼吸过滤器 一次性吸痰管 一次性集痰器 一次性负压吸引连接管 一次性负压吸引器 一次性胃肠减压器 一次性储氧面罩/一次性吸氧面罩 一次性进口电极片 抗反流引流袋 一次性腹带 溃疡贴（10*10） 透明贴（10*10cm） 溃疡糊/溃疡粉 输液接头（双腔/单腔） 一次性天宁看护垫 以上一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种 物品的费用须由患者个人承担。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 有关使用一次性物品的种类，以及一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，费用须由患者个人承担的情况，医护人员已经向我们详细告知。 我们 （“同意”或“不同意”）使用上述一次性物品，并且 （“同意”或“不同意”）个人承担物品的费用。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医护人员陈述： 我已经将ICU使用一次性物品的种类及可能需要患者个人承担费用的情况详细告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日