河南卫生和计划生育委员会制填写说明1.docVIP

河南省公共场所卫生许可申请表 申 请 单 位: 申 请 日 期： 河南省卫生和计划生育委员会制 填? 写? 说? 明 ? 1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构 2、填写时要用黑色签字笔或钢笔，文字要求简练，清楚，不得有涂改现象， 空格处以“无”字填写。 3、申报资料应编号装订，首页应编制资料目录；申报资料除原件外，应用A4规格纸打印或复印，不得使用传真件；外文资料应有中文译文；申报资料中除申请表及检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页加盖申报单位印章（可以是骑缝章）。（新成立申请单位可不加盖公章），填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。 单位名称 经济类型 联系电话 法定代表人/负责人 身份证号码 经营地址 经营面积 卫生管理员 职工人数 应体检人数 经营项目（请在拟经营项目前□内打“√”) □宾馆 □饭馆 □旅店 □招待所 □咖啡馆 □酒吧 □茶座 □公共浴室 □理发店 □美容店 □影剧院 □录像厅(室) □游艺厅(室) □舞厅 □音乐厅 □体育场（馆） □游泳场（馆） □公园 □展览馆 □博物馆 □美术馆 □图书馆 □商场（店） □书店 □候诊室 □候车（船、机）室 申报材料