儿童健康体检表(1).docxVIP

附件 1 新生儿家庭访视记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 性 别 0 未知的性别 1男 2女 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 家庭住址 父 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1 糖尿病 2 妊娠期高血压 3 其他 □ 助产机构名称 出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4剖宫 5双多胎 6臀 □ /□ 新生儿窒息1 无 2 有 □ 是否有畸型 1 无 2 有 □ 新生儿听力筛查 1 通过 2 未通过 3未筛查 4 不详 □ 新生儿疾病筛查： 1 甲低 2 苯丙酮尿症 3 其他遗传代谢病 □ 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm 喂养方式 1纯母乳 2 混合 3 人工 □ *吃奶量 ml/ 次 *吃奶次数 次 /日 *呕吐 1 无 2 有 □ *大便 1糊状 2 稀 □ *大便次数 次 /日 体温 ℃ 脉率 次 /分钟 呼吸频率 次 /分钟 面色1红润 2 黄染 3 其他 黄疸部位 1面部 2 躯干 3四肢 4 手足 前囟 cm × cm 1正常 2 膨隆 3凹陷 4 其他 眼外观 1 未见异常 2 异常 □ 四肢活动度 1 未见异常 2 异常 耳外观 1 未见异常 2 异常 □ 颈部包块 1 无 2 有 鼻 1 未见异常 2 异常 □ 皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂 4 其他 口 腔 1 未见异常 2 异常 □ 肛门 1 未见异常 2 异常 心肺听诊 1 未见异常 2 异常 □ 外生殖器 1 未见异常 2 异常 腹部触诊 1 未见异常 2 异常 □ 脊柱 1 未见异常 2 异常 脐带 1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他 转诊建议 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 指导 1 喂养指导 2 发育指导 3 防病指导 4 预防伤害指导 5 口腔保健指导 □/□/□ /□/□ 本次访视日期 年 月 日 下次随访地点 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 随访机构名称  □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 填表说明 1．姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。 2．出生日期：按照年（ 4 位）、月（ 2 位）、日（ 2 位）顺序填写，如。 3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。 4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。 5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。 6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过” 、“未通过”、“未筛查”上划“√” 。若不清楚在“不详”上划“√” 。 7.新生儿疾病筛查： 询问是否做过新生儿甲低、 新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“√” ；若是其他遗传代谢病，将筛查的疾病名称填入。 喂养方式： 母乳喂养 指婴儿只吃母乳，不加任何其他食品，但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。 混合喂养 指婴儿在喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。 人工喂养 指无母乳，完全喂其他乳类和代乳品。将询问结果在相应方式上划“√” 。 9．“ *”为低出生体重、双胎或早产儿需询问项目。 ．查体 眼外观：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。 耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为未见异常，否则为异常。 鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。 口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。 心肺：当未闻及心脏杂音， 心率和肺部呼吸音无异常时， 判断为未见异常， 否则为异常。 腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。 颈部包快 : 触摸颈部是否有包块，根据触摸结果，在“有”或“无”上划“√” 。 皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。 肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。 外生殖器：当男孩无阴囊水肿、鞘膜积液、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。 11 ．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√” ，可以多选，未列出的其他指导请 具体填写。 ．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。 附件 2  1岁以内儿童健康检查记录表 姓名： 月龄 随访日期 体重（ kg ） 身