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单位职工健康体检表 体检医院名称： 体检日期： 姓 名 性 别 出生日期 工作单位 民 族 出 生 地 既往病史 家 族 史 甲状腺 脊柱 淋 巴 四肢 外 肛 门 关节 科 泌尿生殖 器 其 它 血 压 神经及精神 内 肺及呼吸道 科 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 其 它 右 矫 右 其 眼 视 左 正 左 它 力 视 眼 五 力 疾 右 听 耳 耳 官 力 疾 左 鼻及鼻 科 窦疾病 咽 喉 其 它  年 月 日 小二寸免冠近 照 体检单位骑缝章 医师签字： 医师签字： 医师签字： 胸部 X 线透视 医师签字： 心 电 图 医师签字： B 超检查 男：腹部； 医师签字： 女：腹部 + 乳腺 +妇科 宫颈癌液基薄层 医师签字： 细胞检查 尿常规 化验员签字： 血常规 化验员签字： 血糖 化验员签字： 血脂 化验员签字： 肝肾功能 化验员签字： （以下部分请在符合的项目上用“√”表示） 结果： 1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病或慢病高危人群请继续在下列符合的项目上用“√”表示） 1．心血管病 2．高血压病 3．脑血管病 4．慢性呼吸系统病 5．慢性消化系统病 6．慢性肾炎 结 果 主检医师签字： 体 检 医 院 意 见  7．结核病 8．糖尿病 9．神经或精神疾病 高血压高危人群 11.糖尿病高危人群 12．其它慢性病（具体） ： 体检医院盖章 填写日期： 年 月 日 体检医院盖章 填报日期： 年 月 日 注： 1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改。 2．体检后此表交医务科。 3．X 线、心电图、 B 超、阴道镜、血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能报告单请贴在背面。