[整理版]DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表.doc

DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（1月份） 类别 具 体 内 容 改进项目或拟解决问题 DSA消毒隔离制度监管与评价 存在问题和/或原因分析 监控人员职责不熟悉 改进计划 预期目标：要求DSA感控质量管理小组成员熟知各自的职责。 整改方案1.学习DSA感控管理小组职责2.要求相关人员积极参加科室、全院感染监控活动?3. 积极参加感染预防控制知识培训。 完成目标的具体措施 通过学习健全目前我科DSA手术室的感染控制质量及消毒隔离制度 定期考核介入诊疗人员对院感知识的知晓率，考试合格率≥100%。 检查目标完成情况 科室自查问题汇总：各级人员基本熟悉院感相关知识。 质控组检查反馈或医院质量考核结果： 通过上述措施，感控管理小组成员熟悉各自的职责，各级医生对感控管理有了新的认识。 检查结果 评价 达标：√感控管理小组成员熟悉各自的职责，能积极参加感染预防控制知识培训，无菌操作观念得到加强。本月未发生导管操作相关感染。 未达标： 需进一步改进的问题或出现的新问题： 依然要认真学习院感相关知识，将院感管理长期性坚持。 感控组长确认签名： 检查人员签名： 日期： DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（2月份） 类别 具 体 内 容 改进项目或拟解决问题 DSA消毒隔离制度监管与评价 存在问题和/或原因分析 标准预防概念不清 洗手不规范抽查5人，1人不合格 改进计划 预期目标：熟知标准预防知识、掌握正确洗手方法 整改方案 1、定期学习院感知识，熟知标准预防知识。 2、定期考核对手卫生的知晓率、熟知手卫生概念、掌握正确洗手方法。 3、宣传无菌操作的重要意义、督促每个医务人员认真执行无菌操作。 完成目标的具体措施 组织学习医院感染管理知识，参加院感培训。 定期考核手卫生的知晓率、熟知正确洗手方法。 检查目标完成情况 科室自查问题汇总：通过上述措施，大部分人员通过参加培训和考核基本掌握手卫生、标准预防的概念及正确洗手流程。 质控组检查反馈或医院质量考核结果： 大部分人员符合院感要求，基本掌握手卫生、标准预防的概念及正确洗手流程，持续改进有成效。 检查结果 评价 达标：√继续将院感知识、无菌操作落实到位、落实到每一位医务人员，持续改进有成效， 未达标： 需进一步改进的问题或出现的新问题： 继续加强院感知识的学习。 感控组长确认签名： 检查人员签名： 日期： DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（3月份） 类别 具 体 内 容 改进项目或拟解决问题 DSA消毒隔离制度监管与评价 存在问题和/或原因分析 - 改进计划 预期目标：继续学习无菌观念，正确洗手，保障介入手术医疗质量。 整改方案- 完成目标的具体措施 继续加强院感知识的学习。各级人员继续保持目前良好的工作成绩。 检查目标完成情况 科室自查问题汇总：各级人员积极主动投入院感学习当中，对无菌观念有了更新的认识，是保证医疗质量的重要保证。 质控组检查反馈或医院质量考核结果： 各级医生基本掌握院感知识，能正确洗手，无菌观念得到加强。 检查结果 评价 达标：√ 未达标： 需进一步改进的问题或出现的新问题： 继续加强院感知识的学习。 感控组长确认签名： 检查人员签名： 日期： DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（4月份） 类别 具 体 内 容 改进项目或拟解决问题 DSA消毒隔离制度监管与评价 存在问题和/或原因分析 职业防护相关知识不熟悉，有时忽视对甲状腺的保护，对患者提出不需要防护时不能坚持。 改进计划 预期目标：在保障医疗质量的同时，保护好医务人员和患者的健康。 整改方案1.加强学习放射防护的相关知识2.进行相关人员的继续再培训?。3、坚强对患者大宣教防护。 完成目标的具体措施 通过学习放射防护相关法律、法规，熟悉X线防护的重要性，及防护方法。 ，建议建立以护士和技师为督察防护小组，及时提醒、加强上台医师的防护意识 检查目标完成情况 科室自查问题汇总：各级人员基本能主动防护。 质控组检查反馈或医院质量考核结果： 通过上述措施，各级医生对介入造影和治疗过程中能主动加强自身和患者的防护。 检查结果 评价 达标：√各级医生熟悉放射防护相关知识，主动自身防护，保护患者。 未达标： 需进一步改进的问题或出现的新问题： 技师能及时帮助医师缩小光圈，减少射线。 感控组长确认签名： 检查人员签名： 日期： DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（5月份） 类别 具 体 内 容 改进项目