放射人员体检表.docxVIP

附件?3 编号： 类别： 上岗前 （ ） 在岗期间（ ） 离岗时 （ ） 应急照射（ ） 事故照射（ ） 放射工作人员职业健康检查表 姓 名： 工作单位： 单位电话： 体检单位： 检查日期： 中华人民共和国卫生部印制 1 照射源 职业分类及其代号 1?核燃料循环 铀矿开采1A???????铀矿水冶1B???????铀的浓缩和转化1C???????燃料制造1D 反应堆运行1E???????燃料后处理1F???????核燃料循环研究1G 2?医学应用 诊断放射学2A??????牙科放射学2B??????核医学2C??????放射治疗2D 介入放射学2E??????其它2F 3?工业应用 工业辐照3A??????工业探伤3B??????发光涂料工业3C????放射性同位素生产 3D 测井3E??????加速器运行3F??????其它?3G 4?天然源 民用航空4A??????煤矿开采4B??????其它矿藏开采4C????石油和天然气工业 4D 矿物和矿石处理4E??????其它4F 5?其它 教育5A??????兽医学5B????科学研究5C?其它5D 单位地址： 邮政编码：联系人电话： （个人基本资料） 姓?名： 性?别：男 出生日期：?年?月?日 出生地： 民?族：?汉 职务/职称：?主治医师 居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭地址： 邮政编码：□□□□□□ 个人联系电话： 文化程度： 01?小学 02?初中 03?技校 04?职高 05?高中 06?中 专 07?大专 08?大学 09?研究生以上 职业照射种类：2 职业照射种类： 项????目 2014?年?9?月?～?2015?年7?月 年?月?～????????年 月 年?月?～?????????年?月 工作单位 部 部门 工种 放射线种类 每日工作时数或工 作量 累积受照剂量 过量照射史 无 备注 起止年月 工?作?单?位 部?门 工?种 有害因素种类、名称 防?护?措?施 2014?年?9?月 口腔 口腔科 医师 非放射工作职业史放射工作职业史3 非放射工作职业史 放射工作职业史 编号 疾?病?名?称 诊断日期 诊?断?单?位 治?疗?经?过 转?归 无 既往患病史（包括职业病史） 月经史 初潮（岁） 经期（天） 周期（天） 末次月经或停经年龄： 婚姻史 结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况： 生育史 孕次： ，?活产： 次，?早产： 次，?死产： 次，?自然流产： 次， 畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因： 现有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 月 子女健康情况： 个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等） 不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 ， 支/天， 共 年，戒烟 年 不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 ，?共 年 4 症??????????状 程????????????度 出????现????时????间 家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等） 其它 自觉症状 （症状程度：偶有以“±” （症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。） 项??????目 检????查????结????果 项??????目 检????查????结????果 内 科 发育 正力型、无力型、超力型 皮 肤 及 其 附 属 器 脱发、脱毛 （部位） 营养 良好、中等、差 出血紫癜 （部位） 身高 cm 皮疹 （部位） 体重 kg 干燥 （部位） 血压（坐位） mmH g 脱屑 （部位） 淋巴结 皲裂 （部位） 色素沉着 （部位） 色素减退 （部位） 过度角化 （部位） 甲状腺 多汗 （部位） 疣状物 （部位） 皮肤萎缩 （部位） 溃疡 （部位） 肺脏 指甲 其它 心 脏 心率 次/ 分 医师签字： 耳 鼻 喉 科 * 听力 心律 嗅觉 其它 心音 肝脏 医师签字： 妇 科 * 脾脏 医师签字： 心 理 测 试 # 肾脏 脊柱 四肢 神经系统 医师签字： 其 它 临 床 检 查 * 其它 体格检查6 体格检查 6 （注： 医师签字： 应 医师签字： *根据具体情况 选查；#特殊岗位人员，例如核反 堆操纵员、高级操 纵员等应增加心理测试） 7 项????????目 检??????查??????结??????果 色觉 眼别 右 左 视 力 裸眼 远视力 近视力 远视力 近视力 矫正 远视力 近视力 远视力 近视力 眼前部 晶体裂隙 灯检查所 见 晶体环面 及正面图 玻璃体 眼底 视野* 医师签字： 项????????目 化验结果 项??????????目 化验结果 血 血红