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高标准基本农田建设项目现场踏勘表 权属单位（盖章）： 村委会 踏勘日期：___年___月___日 基本 信息 项目区位置 镇（街道） 村委会 村（土名 ） 地貌类型 □平原 □丘陵 □滩涂 □其他 地 势 □平坦 □略有起伏 □起伏较大 主要农产品 作物名称 年产量 村人口总数（人） 村人均年收入（元/人） 收入来源 水、路、沟、渠等田间基础设施占用地块 □同意 □不同意 □其他 打破原有地块界线 □同意 □不同意 □其他 现有工程设施信息 类 型 位置（若为水源需在附图上标出） 水源取水方式 踏勘 信息 路沟渠编号 现状尺寸（m） 村民现场设计意愿 村民代表签名 联系人： 踏勘人员： 记录人员：