主要诊断及主要手术选择原则.pptxVIP

主要诊断及主要手术的选择原则六、主要诊断的选择举例一、主要诊断的概念 国际疾病分类(ICD-10)是世界统一的疾病分类标准，世界卫生组织和我国卫生部规定对疾病采用单一原因分析。 当患者存在着一种以上的疾病、损伤等情况时，国际疾病分类要求临床医师选择其中一个主要情况作为主要诊断。（在首页上体现）二、选择主要诊断的意义三、主要诊断指定方法应由临床医师填写于病案首页主要诊断栏内；医师指定不当时，编码人员应退还负责医师改正或根据主要诊断选择原则予以修正。临床医生与编码员互为补充，才能提高疾病诊断分类质量我院疾病手术统计中的主要问题主要诊断的概念模糊，与临床诊断混淆不能客观反映我院收治病人的疾病谱不能客观反应我院的手术开展水平1.总则在本次医疗事件中选择 如：慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性支气管炎、尿毒症中，应选择/尿毒症作为主要诊断。但要明确的是出院诊断与主要诊断区别出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者的临床表现及所做的各项检查、治疗、转归、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断；如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断；如：贫血→贫血性心脏病等。不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭为主要诊断。①诊断排列构成： 原发病主要诊断+并发症诊断 +伴随症诊断 +医技检查诊断②举例： 主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌 其他诊断：右上叶肺不张（并发症） 胸水（并发症） 高血压Ⅱ期（伴随症） 冠心病 （伴随症） 高血脂 （化验报告） 肾囊肿 （BUS报告） 阑尾切除术后状态(与主病无关放在最后)例1：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐（常规表现） 主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死（疾病某种严重的后果） 主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死例3：老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺心病 主要诊断：老年性慢性支气管炎急性感染例4：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病（疾病发展的某个阶段） 主要诊断：肺心病 例1：急性胃肠炎（已治疗） 高血压性心脏病（未治疗） 主要诊断：急性胃肠炎 例2：重症肌无力（未治疗） 流行性感冒（已治疗） 主要诊断：流行性感冒 治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。 例1：发热 主要诊断：发热。 例2：血红蛋白尿 主要诊断：血红蛋白尿在出院时仍没有确诊：怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。 例1：急性胆囊炎待排除 主要诊断：急性胆囊炎 例2：可疑肺癌-已排除 主要诊断：可疑恶性肿瘤的观察 例1：肾衰竭 高血压性肾病 主要诊断：高血压肾病伴有肾衰竭 例2：慢性胆囊炎 胆总管结石 主要诊断：慢性胆囊炎伴有胆总管结石 例1：陈旧性脑梗死所致的言语困难 主要诊断：言语困难 例2：脑血管病后偏瘫（陈旧性） 主要诊断：偏瘫后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）。如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。 例1：慢性阑尾炎急性发作 主要诊断：急性阑尾炎 例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重 主要诊断：慢性梗阻性支气管炎急性加重多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要编码否则要以综合编码为主要编码以内部损伤为主要诊断例：胸部穿刺伤伴有血气胸 主要诊断：创伤性血气胸以颅内出血为主要诊断例：颅底骨折伴有大脑挫伤 主要诊断：大脑挫裂伤以骨折为主要诊断例：尺骨干骨折伴有开放性损伤 主要诊断：尺骨干开放性骨折主要诊断：有并发症时：选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症(1)原发肿瘤伴有转移首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断 其他按治疗情况选择。(2)未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发肿瘤为主要编码。(3)肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择肿瘤为主要诊断。例：患者，女， 66岁，因肺癌第3次入院做化疗。错误的原主要诊断：肺癌术后正确的主要诊断：肺癌术后化疗其他诊断： 除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。 其他诊断还应包括：伴随症诊断和附加诊