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医疗文书书写规范 大成社区服务中心 全科门诊主任 吴畅游 病历书写规范 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 (对病人的疾病 情况、诊断和治疗情况的文字记录) 病历书写规范 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 增加：特殊检查（治疗）同意书 手术护理记录单 护理记录 化验单、医学影像检查资料等等。 病历书写规范————病历书写基本要求 1、原则： 客观 真实 准确 及时 完整 2、文字： 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 词句中的数字一律用阿拉伯数字。 血压：mmHg。 病历书写规范————病历书写基本要求 3、用笔： 住院病历： 蓝黑墨水、碳素墨水; 复写：蓝或黑色油水的圆珠笔; 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔 门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、时间： 年、月、日、时 分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 记录方式有两种：如 2002年8月1日下午2点2