员工健康情况申报卡.docxVIP

— PAGE 4 — — PAGE 5 — XX员工健康情况申报卡 您好！为有效防控XXX疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！ 姓名 性别 年龄 联系电话 在XX居住地址： 区(市)县 街道（乡镇） 社区 （具体门牌号） 所在项目名称： 所在公司名称： 过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。 □发热（≥37.3℃） □咳嗽 □嗓子痛（咽痛 ）□胸闷 □呼吸困难 □恶心呕吐 □腹泻 □其他症状 □无上述症状 2.是否是湖北返蓉人员？ □是 □否 3.过去14天内是否接触有XXX病例？ □是 □否 4.过去14天内是否有过XX或其他有本地病例持续传播地区的旅居史？ □是 □否 若选择“是”，返XX时间： 月 日 5.过去14天内是否与XX等地区人员有接触史？ □是 □否 若选择“是”，最后接触时间： 月 日 我已阅读本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。 签名：