医院感染预防与控制评价规范(WST 592—2018).doc

医院感染预防与控制评价规范（WS/T?592—2018） 1???????范围 本标准规定了医院感染预防与控制的评价基本原则、评价方法、评价内容与要求。?本标准适用于医院，其他有床位的医疗机构可参照执行。 2???????规范性引用文件? 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。?凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS 310.1?医院消毒供应中心????????第?1?部分：管理规范 WS 310.2?医院消毒供应中心???????第?2?部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3?医院消毒供应中心???????第?3?部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS/T???????? 311??医院隔离技术规范 WS/T???????? 312??医院感染监测规范 WS/T???????? 313??医务人员手卫生规范 WS/T???????? 367??医疗机构消毒技术规范 WS/T???????? 506??口腔器械消毒灭菌技术操作规范 WS 507?????软式内镜清洗消毒技术规范 WS/T???????? 508??医院医用织物洗涤消毒技术规范 WS/T???????? 509??重症监护病房医院感染预防与控制规范 WS/T???????? 510??病区医院感染管理规范 WS/T???????? 512??医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范 WS/T???????? 524??医院感染暴发控制指南 抗菌药物临床应用管理办法?????????原卫生部???????? 2012?年 新生儿病室建设与管理指南（试行）?????原卫生部???????? 2009?年 3???????术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 ?个案追踪???????? individual patient tracer ?医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评?估各学科、科室、项目、服务之间相互关系，以及他们在所提供的治疗和服务中的重要功能，旨在追踪?某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。 注：所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者。 3.2 ?系统追踪???????? individual-based system tracer 以个案追踪为基础的医院现场评价方法，用于评价各诊疗环节之间的整合与协调、各学科和各部门?之间的沟通，以发现各环节的潜在问题。 注：系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用药管理。 3.3 ?医院感染重点部门??? department of high infection risk 医院感染预防与控制过程中需要重点关注的、具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室，如重?症医学科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心（室）、新生儿病房及重症新生儿监护病房、?感染性疾病科、手术部（室）、产房、母婴同室、急诊科及其病房、口腔科门诊、介入手术室、临床检?验科（实验室，含输血科）、内镜中心（室）、医院消毒供应中心等。 4???????评价基本原则 4.1???医院感染管理工作的评价，应符合国家医院感染管理有关法律、法规、规章、标准和规范等的要?求。 4.2???医院应鼓励相关科室根据循证医学原则，采用有效的预防与控制医院感染的方法，降低医院感染?发生的风险。 4.3???医院感染监测、预防与控制等管理措施应得当。 4.4???医院感染预防与控制工作应体现持续质量改进。 5???????评价方法 5.1???采取现场评估和查阅资料相结合的方法，对医院感染管理工作进行评价。 5.2???现场评估宜采用个案追踪和系统追踪方法。 5.3???医院感染管理质量指标宜与同地区同类医院进行比较分析，促进医院感染预防与控制工作的持续?质量改进。 6???????评价内容与要求 6.1???评价内容包括医院感染组织管理、医院感染预防与控制知识的培训与教育、医院感染监测、医院?感染预防与控制措施、重点部门医院感染的预防与控制、医务人员职业暴露和感染的预防与控制。 6.2???具体评价内容及要求见附录?A。 附?????录???? A （规范性附录）?医院感染预防与控制评价内容及要求? A.1???管理 A.1.1?????组织建设与职责落实 A.1.1.1?????有医院感染管理委员会，至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 A.1.1.2?????有医院感染管理部门，专兼职人员配备应符合《医院感染管理办法》的要求。 A.1.1.3???临床及医技科室有医院感染管理小组。 A.1.1.4?????有三级组织的工作制度及职责并落实，有定期检查，对存在问题有反馈及持