容量复苏液体选择.ppt

容量复苏的液体选择 补液目的 提供每日基础液体需要量 维持正常的血容量和血液动力学稳定 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 改善微循环 维持适当的血浆胶体渗透压 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保证足够的氧运输 促进利尿 其他 什么样的病人需要液体复苏？ 血容量不足，血流动力学障碍： 创伤 血流动力学不稳定 失血 线粒体功能障碍 休克 组织灌注不足 烧伤 氧输送降低 其他 器官衰竭 微循环短路开放 血管内皮损伤 组织液渗出 血液高凝状态 为了提高急危重症患者的生 存率，必须及时进行液体复苏 液体复苏的主要目标：良好的组织灌注 大量证据表明 适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局 其中适当和足够的血容量必不可少 越早越好； 在动态监测下进行； 必要时放置漂浮导管监测； 在复苏过程中不断评估并及时调整 急危重病人增加灌注治疗目标 心率 80~110bpm 尿量 25ml/min MAP 60mmHg CVP 8~12mmHg Hct 25~30% ScvO2 70% PAWP 5~12mmHg 选用何种液体 进行容量复苏？ 选用何种液体 进行容量复苏 病因-----有的放矢 病情-----晶胶兼顾 病程-----时机、速度等具体方案 患者具体情况-----个体化治疗 其他 ? 血制品需求量不断上升 ? 捐血量处于平台或正在减少 ? 血制品带来的风险也在激增 ? 必须有协商一致的成分输血标准 血浆 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子 （Br. J. Haematol 2004,126 – 11；2000卫生部输血指南) 晶体和胶体——如何选择 优点 晶体液低廉 扩容有效（静脉输注后即达峰） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管之间重分布 缺点 只有一过性血流动力学稳定 组织水肿 增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良 降低组织氧合 扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充 大量输入降低血浆胶体渗透压（COP） 75～80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙 胶体 2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出 胶体溶液在扩容方面具有很好的作用 选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好 由于羟乙基淀粉可通过改变分子量、取代基、C2/C6比值获得不同的制剂，今后人工胶体的发展在临床有很大潜力 天然胶体—白蛋白 是否使用白蛋白进行容量扩充 危重病人低蛋白血症是否应该治疗 危重病人常见导致低蛋白血症的原因 肝脏合成蛋白降低 血液稀释 血管渗漏增加 低蛋白血症的不良影响 增加病人并发症和死亡率 呼吸机支持时间延长 发生ARDS危险增加 EICU停留时间延长 医疗费用增加 是否应使用白蛋白 争论很多 意见不一 赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用 引起液体负荷过重 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 渗漏至间质 损害免疫机制 大问题？危害? 赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用 正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡 改变毛细血管通透性而影响微循环 调节凝血功能（通过影响血小板功能） 临床比较一致的做法 不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症 补充白蛋白的指征：25？　30？　35？ 人工胶体 贺斯 万汶 明胶 右旋糖酐 ? 混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation） ? 静脉高碳酸血症（Venous Hypercarbi