根本原因分析.pptxVIP

目 录; 硬件工具：物质工具— HIS(医院信息系统)PACS(医院数字影象信息系统) HRP(医院资源计划)RFID(射频识别技术) 软件工具：非物质工具，目视工具— MT(追踪方法学)RCA(根本原因分析)QCC（品管圈） CP(临床路径) BSC(质量评分卡) BMK(基准化分析法) ;现代医院管理（品管）工具——工具细分之一; 排列图 因果图 直方图 矩阵图 散布图 柏拉图 要因图 雷达图 圆饼图 曲线图 控制图 ;现代医院管理（品管）工具——工具细分之二;多重质量管理工具理念;安全与质量管理工具的关联性 追踪方法学（TM):剖析系统和流程内的安全与质量风险 和隐患（卫生部医管司委托清华大学 研究课题） 根本原因分析（RCA):分析系统和流程内的安全与质量 问题的原因之原因（真因）（卫 生部医管司委托清华大学研究课题） 品管圈(QCC): 安全与质量持续改进工具 （卫生部医管司委托清华大学研究课题）;传统管理与管理工具比较 传统管理:规制管理+抽象管理=粗放管理-定性管理 -低效管理=难以构建医院管理长效机制 管理工具：规制管理+具象管理=细节管理-定量管理 -高效管理=可构建医院管理长效机制 管理工具功效： 保障安全 提升质量 控制成本 改善服务 培养人才 造就团队; 工欲善其事，必先利其器 差一点，差许多 差之毫厘，谬之千里 ;根本原因分析——概念;根本原因分析——目标;应该进行根本原因分析——事件;;;;医疗机构常见之警讯事件;;;;步骤一：组织小组;如所调查的异常事件属于？或轻微伤害 可考虑由一个人进行，如病房护士长、资深品管人员等 该人员的特质：具有独立调查能力、客观性、并有优秀的分析技巧 经过根本原因分析的训练;简单定义问题 A. 清楚的聚焦（治标治本） B. 做错了什么？ C. 造成的结果？; 情境简述 帮助小组在分析问题及制定改善措施时能清楚的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」 及「造成的结果」，而不是直接放在 「为什么会发生」;;; 作为之后分析的佐证。事件相关资料最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了 资料收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三部分 ;;进行RCA前的准备;;记事法;时序法;时间序列表格;下一步 重新检视是否有不清楚的地方 对于并不十分肯定的资讯再三确认 应避免在未完全呈现事实前妄加推论 ; 以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生）并确认事件发生的顺序先后。 可由此画出时间线及流程图，来确认事件发生的顺序先后。 协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。;;近端原因可分为几类如下： 人为因子 设备因子 可控制及不可控制之外环境因子 有无其他因子直接影响结果 ;; 即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速做一些处理及反应，减少事件造成的影响。;如何寻找近端原因及根本原因—RCA工具;;;要素分析图（鱼骨图）;举例说明 一名三岁幼童预接受心脏超声波检查，因病童躁动故预先给予镇静麻醉药物，住院医师查询药典得知标准剂量25mg/kg,但因药瓶外包装仅标示10%，故认为10mg/ml开立医嘱为14ml,故致病人四肢发凉，嗜睡;步骤十从系统因子中筛选出根本原因;步骤十一确认根本原因间的关系;;;;举一事件RCA案例;RCA前准备;资料收集;事件流程时间表（一）;事件流程时间表（二）;以事件时间表找作业相关人员讨论 1、住院病历未完成 2、管理评价未完成 3、未进行风险评估 4、未进行每十分钟之观察 5、未依给药时间给药;;未进行每十分钟之观察;;改善措施建议;;解决方案的设计原则;预防错误发生的原则;风险点