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第 页 共 页 Page of Pages 零件提交保证书（PSW） 表单编号：XRD-QR-RD-032-A0 保存期限：一年零件名称： 零件号： 表单编号：XRD-QR-RD-032-A0 保存期限：一年 图纸编号： 供应商零件号： 工程更改等级： 日期： 附加工程变更： 日期： 安全和/或法规项 □是 □否 采购订单号： 重量： kg 检查辅助编号： 检查辅助工程变更等级 日期： 供应商信息 提交客户公司信息 供应商名称/供应商代码 公司/部门 地址 采购人员名称/采购人员代码 邮编 适用产品型号 材料报告 客户要求的受关注物质信息是否已经报告？ □是 □否 □n/a 通过IMDS报告或用顾客规定的其他表格报告： 塑胶件是否标注了相应的ISO标注编码 □是 □否 □n/a 提交原因（至少选一项） □首次提交 □改为其它选用的结构或材料 □产品变更 □分供方或材料来源更改 □工装：转移、更换、整修或添加 □零件加工过程更改 □偏差校正 □在其它地方生产零件 □工装停止使用期超过一年 □其它——请说明 要求的提交等级（选择一项） □等级1——仅向客户公司提交保证书（对指定的外观项目，还应提供一份外观批准报告） □等级2——向各户公司提交保证书和产品样品及有限的支持资料 □等级3——向客户公司提交保证书和产品样品及完整的支持资料 □等级4——提交保证书和客户公司规定的其它要求 □等级5——保证书、产品样品以及全部的支持资料都保留在供应商制造制造现场、供审查时使用 提交结果 结果：□尺寸测量 □材料和性能试验 □外观评价 □统计过程数据 这些结果满足所有设计记录要求： □是 □否（如果选择“否“应解释） 模型/多穴模/生产过程 声明 我声明，本次提交所使用的样品是我们生产过程的，且已符合适用生产件批准程序手册的所有要求；进一步保证这些样品是以 件/ 小时的生产速率制造的。同时我保证所有符合性证明文件都已归档备妥，以供评审。我还说明了任何与此声明有偏差的内容，见下文。 解释/说明： 每种顾客的工具是否都已适当地加标签和编号？ □是 □否 □n/a 授权的供应商代表签字