癌痛滴定终版.pptxVIP

癌痛治疗规范化流程及病例介绍 方勇 潘宏铭 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 肿瘤内科 “创建癌痛规范化治疗示范病房”管理流程 住院病人癌痛管理流程 阿片类药物发放流程 打印药品发放条形码 临床医生开具麻 药师审核麻醉处方医嘱 针 剂 口 服 醉处方医嘱 打印麻醉处方 艾隆 智能 保险柜 存取系统 静脉药物配置中心 包药机 护士扫描条形 护士扫描药物 码，执行医嘱 条形码 癌痛规范化评估是前提 ? 疼痛必须常规评估 ? 疼痛必须量化评估 ? 疼痛必须全面评估 ? 疼痛必须动态评估 ? 必须提供社会心理支持 ? 必须提供患者教育材料 评估、滴定、再评估 对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次 性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的 皮下注射吗啡滴定流程 疼痛评分 剂量 2 － 提高剂量 以前没有 50-100% 再 使用后 不变或仍 5mg 皮下 皮下吗啡 接受过吗 30mins 后 有升高 次注射 注射吗啡 使用后 注射控制 啡 评估疗效 30mins 后 重度疼痛 再次接受同 和副作用 评估疗效 疼痛评分 样的剂量 和副作用 降低到 4-6 以前接受 根据前面 分 过吗啡治 24h 使用吗 2-3H 后评 疗 疼痛评分 啡总量转换 估， 4-6h 后 降低到 0-3 并进行剂量 再根据疼痛 分 调整 情况皮下注 射吗啡（按 需给药） 皮下注射吗啡的初始剂量 对于年龄 50 岁的患者，速效吗啡以 3 ～ 6mg/4 小时的剂量给予。 对于年龄 50 岁的患者，由于肾功能降低需 要相应地降低阿片类药物剂量，速效吗啡 2 ～ 5mg/4 小时的剂量给予。 在控制神经病理性疼痛时，要求较高剂量并 常合并辅助用药。 8 口服吗啡的剂量滴定 （以 NCCN2012 版为蓝本） 吗啡剂量滴定的第一步 合理的癌痛评估 合理的癌痛评估 治疗不当 痛上加痛 病 史 评 估 用药史 内 容 疼痛程度 吗啡剂量滴定的第二步 明确滴定的适应症 滴定的适应症 疼痛评分≥ 4 出现与未控 阿片类 分，即中度疼 疼痛的临床 药物 痛和重度疼痛 指征（未达 到患者的目 标） 吗啡剂量滴定的第三步 确定吗啡的用量 硫酸 吗啡 未使用 5~10 mg 或 阿片类药物 初 等效药物 始 剂 阿片类药 物的使用 量 情况 的 确 使用 前 24h 总量的 定 阿片类药物 10%~20% 疼痛强度的 1 给 变化情况 药 后 60 评估 的 阿片药物的 2 分 内容 毒副反应 癌 痛 钟 再 病人的满意 评 3 程度 估 60分钟 如果2 ~ 3个剂量周 疼痛评分没 剂量增加 期后疼痛控制不理 有变化或增 50% ~ 100% 想，考虑改用静脉 加 再评估 滴定 时 理 按 想 需 镇 给 痛 60分钟 如果疼痛控制不理 药 后 疼痛评分降 口服原来相 想，考虑加量 ， 至4 ~ 6分 同的剂量 50% ~ 100% 给药 最 再评估 初 60 分钟 24 小 2~3 后进行癌 小时 疼痛评分降 按需给予当 如果疼痛控制不理 痛再评估 前有效剂量 想，可以考虑 至0 ~ 3分 再评估 50%~100% 计算出前 24 小时的阿片药物总量 达 到 理 转换成等效剂量的长效阿片类药物 想 止 痛 后 同时处方爆发性疼痛的阿片药物剂量 减量 在滴定过程中，若患者疼痛控制良好，和 / 或出现了难以控制的毒副反应时，应考 虑减量。 减量的幅度为 25% 。 举例 病人 A ，女， 53 岁，以 “‘ 直肠癌 ’ 治疗后 3 年，右下肢酸麻痛 1 周 ” 为主 诉步行入院。 患者 3 年前于外院诊断为 “ 直肠癌 ” ，予行手术治疗和术后化疗。 入院前 1 周出现腰骶部及右下肢酸麻痛，在家自行服用 “ 塞来昔布 ” ， 症状反复，夜间略明显，影响休息。 入院前 30 分钟出现腰骶部剧烈疼痛。 本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑： “ 直肠癌根治术后、化疗后 腰骶部骨转移 ” 。 癌痛评估 部位：腰骶部 性质：酸麻痛 癌 程度：剧痛， NRS 8 分 痛 特 持续性 点 缓解方式：无 放射痛：无 剂量滴定过程 滴 定 过 程 时 间 经过癌痛评估， 疼痛评分为8分，属于重度疼痛，确定 入院时 口服吗啡初始剂量为5mg。 疼痛没有变化，疼痛评分仍为8分，给予增加剂量100% 第1个60分钟 ，即给予吗啡10mg口服。 疼痛有所好转，疼痛评分为6分，降为中度疼痛，给予 第2个60分钟 吗啡10mg继续滴定。 疼痛进一步好转，疼痛评分为3分，降为轻度疼痛，给 予维持原剂量继续滴定，以后患者如果有疼痛需及时告 第3个60分钟 知，医护人员每隔2-3个小时进行癌痛再评估。 再次疼痛1次，为NRS 疼痛评分6分，给予吗啡10mg，60 5小时后 分钟后降为2分，止痛效果满意。连续观察24小时。 连