病历书写要求.pptxVIP

病历书写的病历书写的病历书写的基本要求; 门诊病案书写的重要性 反映医院管理质量和管理水平 医、教、研、防的宝贵原始资料 是具有法律效力的医疗文书; 门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门诊病历的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质量。 提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是医师本人的观察、分析和论证能力的体现，从而做出正确的临床判断和医学决策。 每次应诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注时、分）、各就诊科室（一次就诊两个以上科室则分别填写就诊日期各科别）、逐项书写病历记录。;门诊病历书写要求;2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年月日时分 24小时计) 3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。 4、患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。;5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。 6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。 法定传染病应注明疫情报告情况！;主诉;病史;体格检查;诊断;辅检结果;处理;签名;复诊病历的质量要求;复诊病历的质量要求;门诊病历存在问题及对策;漏——病史（重要的阳性或阴性症状） 既往史 体检（主要脏器） 首页填写 医师签名;简——病史过于简单 诊断不确切 用药明显不合理 书写字迹潦草 个别门诊病历记录仅几个字或十几个字;病历的重要性;规范病历书写的必要性;病历书写原则;病历书写的基本要求 ;病历书写的基本要求;病历书写的基本要求;病历书写的基本要求;病历的种类、格式与内容;病历的种类、格式与内容;病历的种类、格式与内容;入院记录的内容（24小时内完成） ;入院记录的内容;入院记录的内容;主 诉（一） ;主 诉（二） ;主 诉 （三） ;现 病 史（一） ;现 病 史（二） ;现 病 史（三） ;现 病 史（四） ;现 病 史（五） ;现 病 史（六） ;现 病 史（七）;既 往 史 ;既 往 史;个人史、婚姻史;月经及婚育史;家 族 史 ;体 格 检 查 ;体 格 检 查 ;书写体格检查时应注意： 应全面,不能遗漏以上内容。 必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。 与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录。 记录准确，用词不能模棱两可。; 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 ;专科情况：外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等专科需写专科情况，主要记录与专科有关的体征，体检检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科情况应全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。;实验室检查结果 ;诊 断;初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断，如“发热原因待查，肠结核？” 对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。;出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为：;病程记录——首程;病程记录——首程;病程记录——首程;病程记录——日常病程记录;病程记录——上级医师查房记录;病程记录——上级医师查房记录;病程记录——疑难病例讨论记录;病程记录——交接班记录;病程记录——抢救记录;病程记录——抢救记录;病程记录——有创诊疗操作记录;病程记录——会诊记录;病程记录——会诊记录;病程记录——术前小结;病程记录——术前讨论记录;病程记录——手术记录;病程记录——手术记录;病程记录——术后首次病程记录;病程记录——死亡记录;病程记录——死亡病例讨论记录;出院记录;Thank You !