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一例发热病人的护理查房江苏省中医院感染科 张洁2012年11月本次查房目的发热的护理褥疮的护理病情介绍1、一般资料：北2病区35床，冯建，男，43 岁，自由职业 。2、主诉：因“反复发热4天”于2012-10-27-11： 00由急诊拟“发热（邪毒内袭）”“发热待查： 呼吸道感染？褥疮感染”收住入院，平车推 入病区。病情介绍3、现病史：患者4天前无明显诱因出现发 热，热时无明显寒战，无汗出，体温最高 40.5℃，予“头孢吡肟、热毒宁、喜炎平” 的等对症治疗，效果欠佳。入院时患者神 志不清，烦躁，发热不显，咳嗽、痰难咳 出，喉中时有痰鸣，进食量少，大便未 解，小便失禁。病情介绍4、既往史：2003年发现“丙型肝炎”，未予定 期复查及正规治疗。5、个人史：预防接种随社会，出生生长于南 京，否认血吸虫疫水接触史；平时吸烟， 1包半/日，饮红酒约50g/日，有吸毒史10 余年，未曾戒断，目前口服“美沙酮”每日 一次。病情介绍6、过敏史：否认药物及食物过敏史。7、婚育史：适龄婚育，育有一女，子女及配偶体健。8、家族史：否认家族性、遗传性疾病史。病情介绍——体格检查 T：37.1℃ P：110次/分 R：18次/分 BP：98/58mmHg 神志不清，体瘦，面色晦暗，全身皮肤、巩膜无明显黄染，肝颈静脉回流征阴性。听诊呼吸规整，呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。腹部平坦，腹肌紧张，左上腹压痛明显，反跳痛（+），肠鸣音不亢进。肝脾未查，Murphy阴性。臀部有褥疮，面积约30cm×30cm，有血性分泌物渗出。舌质红，苔黄腻，脉沉数。病情介绍——辅助检查血常规：WBC:11.47×10^9/L，HB:108g/L， PLT：75×10^9/L，N%:91.2%， L%:4.7%；肝功能：AST/ALT：82/44U/L， TBil/DBil： 32.3/21.24umol/L ， A/G：26.3/42.3g/L，AKP：194U/L；肾功能：血钾：3.31mmol/L。病情介绍——入院治疗1. I级护理，低脂饮食，陪客一人，吸氧，卧气垫床，记24 小时尿量，心电监护及指脉氧监测。2. 完善检查，予入院常规检查，急查血常规、肾功能、心 肌酶系列、凝血六项、血型、输血前筛查，查生化一、 TM六项、痰培养、血培养、咽拭子等检查评估病情。3. 予头孢他啶抗感染，多稀磷酯酰胆碱保护肝细胞膜，予 氨溴索化痰，糖盐水+脂溶性水溶性维生素营养支持等对 症治疗。4. 交代家属，患者感染严重，病情重，下达书面病重通知。社会情况 医保患者 ，经济条件一般， 家庭成员欠和睦。入院护理诊断1、体温过高——与呼吸道感染有关2、低效型呼吸形态——与肺部感染有关3、营养失调——低于机体需要量 与厌食，高 热有关4、活动无耐力——与卧床休息、缺乏能量、呼 吸功能改变有关。5、潜在的并发症——感染性休克护理措施按感染科一般护理常规。保证病室安静、空气清新。密切观察神志、生命体征、呼吸情况并做好记录。观察患者的体温变化，做好发热护理，监测患者体温，遵医嘱及时留取相关标本并给予物理或药物降温，热退时避免当风受凉。观察患者咳嗽、咳痰，如无力咳嗽及咳痰，遵医嘱予雾化吸入、吸痰必要时。重视基础护理，定时翻身拍背，防止并发症。保持口腔清洁，做好口腔护理。护理措施 7.患者以卧床休息为主，观察褥疮的创面变化，予以适时清创 及换药。 8.遵医嘱饮食以高热量、高维生素和优质蛋白为宜，进食避免辛 辣、油腻、生冷、煎炸、刺激性或硬固食物，少量多餐，如不 能经口进食，必要时遵医嘱予留置胃管。 9.保持床单元清洁、平整，皮肤清洁干燥，必要时予保护性措 施，如使用尿套、遵医嘱予留置尿管。10.观察利尿剂使用效果和不良反应，遵医嘱记录24小时尿量，并 做好记录。11.加强情志护理，做好临终关怀。入院后病情 患者自10月28日晨7时起，体温升高，峰值为40.3℃，并伴有抽搐、呼吸急促、神志不清，褥疮分泌物培养示：革兰氏阴性球菌感染。自10月30日呼吸急促加重，气喘明显，血氧饱和度下降，仍持续高热、伴有抽搐，血钾偏高，尿量少，诊断明确，为败血症、呼吸衰竭、考虑肾功能衰竭、感染性休克的存在。于10月31日下午血氧饱和度进一步下降至69%,于晚间19时40分呕吐棕红色粘液约50ml，之后血氧饱和度下降迅速，至测不出，经尼可刹米及肾上腺素、多巴胺等使用后，患者生命体征未见恢复迹象，于19时45分床边心电图呈直线。相关知识学习发热及其护理褥疮及其护理发热定义发热（Fever）：是指在致热源作用下或体温调节中枢的功能障碍使体温升高超过正常范围的症状。（产热增多或散热减少）体温≥37.5℃ （以口温为准） 发热本身不是疾病，是许多疾病的一种共同表现。体温升高时常伴有寒战、皮温不均、心率和呼吸加快