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第四章 温病常用诊法周晓平温病学教研室第一节辨舌验齿。第一节辨舌验齿一、辨舌 “病之经络脏腑、营卫气血、表里阴阳 ，毕形于舌。” （吴坤安） “杂病重脉，温病重舌”颜色白、黄、灰、黑辨舌苔厚薄辨舌润燥　颜色红、绛、紫辨舌质润燥　辨舌体形态（一）辨舌苔1、白苔：厚－－主里－－候气分之邪薄－－主表－－候卫分之邪润－－主津液未伤－－湿热病证多见燥－－主津液已伤－－温热病证多见苔薄白欠润，舌边尖略红温邪初袭人体卫分（如风热病邪），多见于风温病初起。　温病表邪未解、肺津已伤感受风热病邪较重而津液耗伤苔薄白而干，舌边尖红素体津液亏损而外感风热燥热病邪侵袭肺卫湿热相搏于气分、浊邪上泛　苔白厚而粘腻苔白厚而干燥脾湿未化而胃津已伤胃津不足不能上承，而肺气又受伤，气不能化液胃燥气伤、气不化液 湿遏热伏苔白腻而舌质红绛热邪已入营分而又兼有湿邪未化者白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛湿热秽浊郁闭膜原白苔如碱状温病兼胃中宿滞挟秽浊郁伏白砂苔邪热迅速化燥入胃，苔未及转黄而津液被灼(里热实结)秽浊之气内郁而胃气衰败白霉苔鹅口疮白而薄者主表白而厚者主湿白而润者主津未伤白苔主表、主湿白而燥者主津已伤白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊白而干硬粗糙者主里热实结　　在温病过程中见白苔者，一般病情多较轻，预后也较好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却为危重证的表现。此外，还要结合舌质状况，如苔白如积粉又见紫绛舌质者，主瘟疫凶险之证。对这些特殊的白苔表现，在诊断病情和判断预后时应予注意。2、黄苔：温病中的黄苔多数是随着病情的发展，从白苔转化而来，一般是邪热进入气分、里热已盛的重要标志。　在临床上，黄苔也有厚、薄、润、燥之分，同时还应观察是否兼有白苔，并与舌质情况相结合。　一般来说，苔黄而薄者病势较轻浅，苔黄而厚者则病势较深重；苔黄而润泽者津伤不甚，若腻者，多提示湿热内蕴，苔黄而干燥者则多为津液已伤。 邪热已入气分，但表邪尚未尽解黄白相间苔湿热开始化热邪热初入气分，里热不盛而津伤不著苔薄黄而不燥薄黄苔气分热盛，津液已伤苔薄黄而干燥苔老黄燥裂阳明腑实证黄腻苔黄浊苔湿热内蕴薄者邪势尚轻浅厚者则邪势较为深重黄苔里、实、热证润者津伤不甚干燥者为津已伤浊腻者则主湿 另外，也要注意如素体内热较重者，特别是湿热素盛者，平时就有黄苔或黄腻苔的表现，应注意辨别。3、灰苔：　温病过程中的灰苔应辨别其润燥的不同，二者所主病证各异。如属灰而燥者，多从黄燥苔转化而来，主实热之证，属热盛阴伤；其灰而润滑者，多从白腻苔或黄腻苔转化而来，主痰湿或阳虚之证。温病过程中常见的灰苔有以下几种： 灰燥苔阳明腑实而阴液大伤灰腻苔温病兼夹痰湿内阻灰滑苔温病后期阳虚有寒4、黑苔：　温病过程中的黑苔，大多数由黄苔或灰苔发展而来，往往是病情危重的标志，但根据其所表现的厚薄润燥不同，所主病证也有虚实寒热之分。其常见的黑苔有以下几种：(1)黑苔焦燥起刺质地干涩苍老：　其苔黑而干，中心较厚，焦燥起刺，扪之糙涩无津　　为阳明腑实，肾阴耗竭之征象。此舌象多由黄燥苔或灰燥苔发展转化而来，可见于热结肠腑，下不及时，应下失下而致阴液耗竭的危重病证。(2)黑苔干燥或焦枯：　其苔黑干燥无津，但较薄而无芒刺，舌体色绛而枯萎不鲜。为温病后期邪热深入下焦而肾阴耗竭的征象。如见苔黑干燥而舌质红，兼有心中烦不得卧，为真阴欲竭而壮火复炽所致，即所谓“津枯火炽”。(3)遍舌黑润：　其舌遍体黑润而无明显苔垢，为温病兼夹痰湿征象。每见于胸膈素有伏痰而复感温邪者，多伴有发热、胸闷、渴喜热饮等症状而无其他险恶症象。 (4)舌苔干黑、舌质淡白无华：　湿温病湿随热化深入营血，灼伤阴络，大量下血，气随血脱时每见此种舌象。虽属虚脱之证，但由于病变发展迅速，苔未及转化而色仍黑，但又因气随血脱而舌质变为淡白无华。 灰而燥--------主实热阴伤灰苔 灰而滑润------主痰湿或阳虚 黑而焦燥---主热邪极盛或热灼真阴黑苔 黑而润滑----痰浊内伏(二)辨舌质　舌诊除了辨舌苔外，还要辨舌质。舌为心之苗，舌质由血液荣养，所以舌质与心和营血的关系非常密切，其变化也较容易反映心及营血的情况。　在温病过程中，当邪热深入营血、营阴受伤、耗血动血时，舌质必然有相应的变化。通过对舌体的色泽、形态等方面的观察，可以辨别热入营血的各种病候，特别能反映出邪热的盛衰和脏腑、营血、津液的盈亏。 1、红舌：　多为邪渐入营分的标志。此处所说的红舌是指比正常人红舌色稍深之舌，多为邪热较甚，或渐入营分的标志，也有因阴伤而致者。温病邪在卫分、气分时，可见红舌，但多局限于舌的边尖，或罩在苔垢之下，而热入营分后，则全舌发红而每无苔垢，二者有所不同。温病主要的红舌有以下几种：(1)舌尖红赤起刺：　为心火上炎之征象。温病中多见于邪热初入营分而出现红绛舌之早期。(2)舌红中有裂纹如人字形，或舌中生有红点：　为心营热毒炽盛之征象。(3)