医学icu护理文件的书写.pptxVIP

ICU护理文书的书写山东省立医院 李振香护理文书的定义由护士书写的、记录病人在某段时间内接受医疗机构的护理过程的书写记录。护理文书包括的内容体温单医嘱单病程记录中的手术清点记录病危、病重患者护理记录 —卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发〔2010〕7号）危重患者护理记录的概念危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在ICU住院期间护理过程的客观记录。 ICU护理记录的意义护理文书记录的作用及重要性向其他医务人员传达病人的有关信息作为护理计划和连续性工作的依据作为检查及评估护理工作的来源作为业务评估依据作为护理科研与资料的来源证据病历有较强的书证作用，是技术鉴定、司法鉴定不可替代的重要证据在诉讼中能够证明医疗行为与损害结果之间不存在医疗过错最直接最有效的证据就是病历《医疗事故处理条例》 在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。?? 医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。 最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（2001年12月21日）2002年4月1日实施 第四条 下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任 举证责任倒置 关于举证责任倒置举证责任：谁主张，谁举证《民事诉讼法》第六十四条举证责任倒置：提出主张的一方或称为积极主张的一方就某种事由（过错或因果关系等问题）不负担举证责任，而由反对的一方负担举证责任。 反对的一方应当就某种事由的存在或不存在负担举证责任。其证明的事由主要包括两类：一是对自己没有过错的证明；二是对不具有因果关系的证明。如果无法就此加以证明，则承担败诉的后果。举证责任倒置对患方的影响减轻患方的举证责任，加大了医疗机构的举证责任使法院受理患方的起诉以进行医疗事故技术鉴定作为前置程序的规定失去了存在的依据 对患方是有利的需患方举证的事实存在医疗行为，证明曾在医院诊治过存在损害结果损害结果是在诊治行为中产生举证责任倒置对医方的影响医疗侵权诉讼的数量将会增加医疗机构可能面临举证难的问题。诱导了医院病历丢失情况的严重化 举证责任转移护理人员面对的问题对护士的要求提高了双刃剑 (敌人/朋友） ICU护理记录的要求一、基本要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用蓝黑墨水、碳素墨水使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 使用规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写记录的责任。（修改什么） 实习医务人员、试用期医务人员书写的记录，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写记录。二、内容要求病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 1、体现及时性强调时间性病情变化随时记录更改重要医嘱及时记录监护记录时间避免整齐划一抢救措施的时间与实际要相符 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 抢救完成时间以抢救措施停止，患者生命体征平稳开始计算，由于急危患者的抢救成功率难以保证，极易发生医疗事故争议，而记录患者初始生命状态和抢救过程的急救病历是判断责任的重要依据2、体现真实性记录职责范围内的工作 如术中所见（是否顺利、出血量） 记录人=执行人 记录做的，明确责任！禁止涂改《医疗事故处理条例》第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料 涂改的记录属无效记录 涂改与修改严格区分 ；如需重写，应保留原始的禁止替别人抄写、签名 3、体现准确性多处记录避免不统一，或互相矛盾 死亡时间—医生、护士、证明 手术时间—医嘱、体温单（不写）、手术记录、护理记录 瞳孔缩小：左还是右？ 漏记