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小儿呼吸危重病与机械通气南京医科大学附属南京儿童医院喻文亮/ 儿童网南京市儿童医院南京儿童医院急诊科是目前华东地区最大的儿童急诊科，急诊量每年20余万。急诊科拥有PICU16张床，抢救室12张床，观察室24张，输液中心450座，工作人员140余人。明年急诊大楼开张后，我们拥有1-7层，设PICU30张，抢救室6张，急诊病房40张，观察室36张，合计112张床。支气管异物患儿,男，2岁，疑气管异物，外院CT及我院临床征象皆为异物，凌晨2点五官科不肯收，只好收ICU，上呼吸机。晨再请五官科会诊，言异物史不明确，不收。我早晨查房时，看患儿FiO2为70%，PIP20，仍不行，追问病史，家长言两小儿对扔黄豆至嘴里，当时出现呛咳，异物史十分明确。此前一切都好。又一小时，患儿FiO2 100%，PaO2 仅30，SaO2仅50%，生命危在旦夕，急打电话给五官科主任，言人家一好小儿，拖若此，须马上手术。为维持生命将PIP升到40，PEEP上升到10，SaO2方维持在85%五官科拉去手术，结果从主支气管及右主支气管交界处夹出一黄豆，后小儿一切OK。 支气管异物CPAP急性喉梗阻声门下狭窄机械通气特征上机容易撤机难至少两周拨管危重症哮喘 表1：急性重症哮喘的临床表现—————————————————————— 缓发持续型（Ⅰ型） 急性窒息型（Ⅱ型）______________________________________ 性别 女男 男女 基础情况 中到重度气流阻塞 正常或轻度下降的肺功能 发作 几天到数周 几分钟到数小时 病理 1.气道壁水肿1.急性支气管痉挛 2.粘液腺增生2.中性白细胞性、非嗜酸 性支气管炎 3.痰栓形成 治疗反应 慢 快—————————————————————————————平滑肌痉挛气道水肿粘液栓: Pathophysiology病理生理哮喘首先是一个炎症性疾病: Pathophysiology气道高敏与损伤高分泌状态上皮损害末梢神经暴露杯状细胞及粘液腺肥大: Pathophysiology肺力学肺泡充气过度小气道阻塞致关闭，出现气体陷闭及肺泡充气过度。低氧血症病变区域分布不均致V/Q比例失调，特别致功能性分流: Pathophysiology呼气不完全肺容量增加严重气道阻塞弹性回缩力增加小气道扩张呼气流速增加呼气阻力降低代偿：肺泡充气过度PaCO2正常气道阻塞加重From text in : Tuxen. Am Rev Respir Dis 1992;146:1136失代偿： 严重过度充气, PaCO2增高: Pathophysiology心肺相互作用左室负荷重症哮喘自主呼吸患儿，在整个呼吸周期均具有很高胸膜腔负压（低到-35 cmH2O) Stalcup S. N Engl J Med 1977;297:592-6负压致左室后负荷增加，易致肺水肿 Buda AJ. N Engl J Med 1979;301(9):453-9: Pathophysiology心肺相互作用右室负荷低氧性肺血管收缩和肺泡充气过度可致右室后负荷增加Dawson CA. J Appl Physiol 1979;47(3):532-6: Assessment评 估下列征象表明可能存在呼吸衰竭:意识改变说不出话无呼吸音中央性紫绀出汗不能平卧明显奇脉: Assessment??5 = impending resp failure临床哮喘评分 0 1 2紫绀 无 空气 吸40%O2PaO2 70 in air 70 in air 70 in 40%呼吸音 Nl不等或降低 无呼吸音 哮鸣音 无 中等 明显脑功能 Nl 抑制 昏迷 Wood DW. Am J Dis Child 1972;123(3):227-8: AssessmentX线胸片不常规拍例外:病人插管/通气疑及气胸疑及肺炎怀疑喘息有其它原因: Assessment动脉血气早期: 低氧血症, 低碳酸血症晚期: 高碳酸血症插管不取决于血气，应取决于临床机械通气病人应经常行血气分析: Treatment吸 氧高流量给氧, 重症哮喘可致 V/Q 失衡 (分流)小儿哮喘吸氧不抑制呼吸冲动Schiff M. Clin Chest Med 1980;1(1):85-9: Treatment补 液谨慎输液大多哮喘存在脱水 –补液纠正过度补液可致肺水肿 SIADH 在重症哮喘很常见Baker JW. Mayo Clin Proc 1976;51(1):31-4上机指征绝对适应证为心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷。哮喘恶化的指征包括PaCO2分压增高，或先前降低，突然转为正常；有耗竭