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姓名 性别 民族 出生年月 籍贯 出生地 学位 学历 或职称 单位、职务或职业 现居住地 居民身份证号码 有何专长 入 党 志 愿 - 1 - - 2 - - 3 - 本 人 经 历（包括学历） 自何年何月 至何年何月 在何地、何部门、任何职 证明人 - 4 - 何时何地加入中国 共产主义青年团 何时何地参加过何 种民主党派或工商 联，任何职务 何时何地参加过何 种反动组织或封建 迷信组织，任何职 务，有何活动，以 及有何其他政治历 史问题，结论如何 何时何地何原因受 过何种奖励 何时何地何原因受 过何种处分 - 5 - 姓名 民族 出生年月 配 籍贯 学历 偶 家 参加工作时间 政治面貌 庭 主 单位、职务或职业 要 成 关系 姓名 出生年月 政治面貌 单位、职务或职业 其 员 情 他 况 成 员 主 要 社 会 关 系 情 况 - 6 - 需 要 向 党 组 织 说 明 的 问 题 本人签名或盖章 年 月 日 - 7 - 入 介绍人单位、职务或职业 党 签名或盖章 年 月 日 介 绍 人 意 见 介绍人单位、职务或职业 签名或盖章 年 月 日 - 8 - 支部大会通过接收申请人为预备党员的决议 支部名称： 支部书记签名或盖章