休克治疗进展.pptxVIP

欧阳彬 中山大学第一附属医院 外科重症监护中心（SICU） ; 频率高 ！ 情形急 ！ 病情危 ！;全球重症Sepsis例/年, 发病率为总人口的３％0 -- 相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口总和 -- 相当于AIDS、结肠癌、乳腺癌、心力衰竭发病人口总和 且以每年1.5％比率增长，超过人口增长率;死亡率;-- 提高休克抢救成功率！;出血性休克治疗进展;近来的一些研究报道，大多数失血性休克患者在抢救过程中酸中毒和低体温度得到较好的调整后，凝血功能仍难以得到很好的纠正。应在早期积极改善凝血功能，早期复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1：1 血小板计数50 X109/L，应考虑输注；血小板计数在50-100 X109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输注血小板不受上述控制。;研究证实血管活性药有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。 临床通常仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑血管活性药与正性肌力药。 去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林，仅用于难治性休克，他们的主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度的收缩冠脉，可能加重心肌缺血;传统复苏目标为患者的心率＜120次/分、平均动脉压＞60mmHg、神志改善、尿量＞0.5ml/hr/kg，有报道高达50%~85%达到传统指标后的低血容量休克患者仍然存在组织低灌注，状态的持续最终可能导致患者死亡 血乳酸浓度正常值为1~2mmol/L。复苏的第一个24小时以达到血乳酸浓度正常(≤2mmol/L)为标准。血乳酸持续＞4mmol/L预示患者的预后不佳。;失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起①稀释性凝血功能障碍 ②血压升高后血管内已形成的栓塞凝血块脱落造成再出血 ③血液过度稀释，血红蛋白降低减少组织氧供，最后导致并发症和病死率增加。因此提出了限制性液体复苏。 收缩压维持在80~90mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏，即允许性低血压。 对于合并颅脑损伤患者，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键。宜早期输液以维持血压，必要时合用??管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证颅内灌注压，而不宜延迟复苏。 延迟复苏在老年患者应谨慎使用，在有高血压病史的患者也应视为禁忌。;感染性休克 ( Surviving Sepsis Campaign， SSC);Kumar A, et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596;Kumar A, et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596;尽早：在留取培养标本后的第一小时内即给予静脉抗生素 全面: 起始的抗生素可以是一种或二种以便覆盖所有可能的病原菌（细菌或真菌） 当地化: 选择抗生素应参照当地或该医院病原菌对药物敏感性特征 有效作用部位: 抗生素能有效穿透组织到达感染部位;A Problematic Measurement;忽视对隐性休克的复苏将增加患者死亡率 Outcomes of Patients with a Baseline SBP 100, Lactate 4 mM/LControl n = 33 and Treatment n = 30;感染性休克开始液体复苏的时机;即使血压、心率正常，患者可能仍存在灌注不足！;The Importance of Early Goal-DirectedTherapy for Sepsis Induced Hypoperfusion ;复苏终点的选择;对低血压、低灌注、血乳酸4mmol的患者进行早期目标性复苏--EGDT;High Perfused Vessel;液体复苏不等同于持续输入液体，是指早期快速容量扩充，在可疑低血容量的病人30分钟内输入晶体500—1000ml或胶体300—500ml 并严密监测判断病人对液体复苏的反应（血压增高及尿量增多）及耐受性（有无血管内容量过负荷的证据），从而决定是否继续扩容。 大多数病人在最初的24小时内都需要持续大量的液体复苏，入量明显多于出量，此时，不能再以入量/出量比例来判断对液体的需求。;目前关于感染性休克液体选择方面的多项研究显示，使用晶体或胶体扩容对病人预后的影响并没有差异 严重感染和感染性休克病人选用生理盐水或白蛋白同样有效，但胶体的渗透压高于晶体，能更好、更快地维持血管内容量;The SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247;收缩期;为了维持血压，应该在液体复苏同时或之后给予去甲肾上腺素和／或多巴胺 血管加压素（Vasopr