心力衰竭内科学.pptxVIP

心力衰竭 Heart Failure1解剖与功能2what is heart failure？Just heart failure !6 心脏的血液循环3流行病学65岁以上老年人7.4%心衰人群发病率1.5-2%7症 状住院增加心律失常影响器官功能生活质量降低 危害心力衰竭症 状死亡心律失常影响器官功能 生活质量降低死亡住院增加8心排血量心衰的病因原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢心肌收缩力高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）后负荷（射血阻抗）前负荷（舒张期容量）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性9诱因压死牦牛的最后一颗草10消除诱因，纠正心衰心脏指数LVEDV病理生理机制Frank-Staling 机制正常心力衰竭112. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加）向心性肥大离心性肥大12神经内分泌系统活性增强SNSRASS 体液因子变化13心脏交感神经兴奋 NE/NA↑β1受体β2受体α1受体心肌收缩力↑、HR↑心肌细胞毒性外周血管收缩心脏重塑 SNS与HF14肾素肾血流量降低醛固酮血管紧张素原刺激分泌醛固酮AngIACEAngII（2）RAS与HF15 RAS系统与心力衰竭心脏组织及细胞重塑16分泌脑垂体AVP2. 精氨酸加压素（AVP） 心房牵张受体敏感性下降抗利尿水潴留后负荷增加周围血管收缩17ANP与BNP：评定心衰进程和判断预后的指标扩张血管增加排钠对抗肾上腺素、RAS等的水钠潴留ANP心房压力增高BNP心室压力增高18功能评价NYHA分级方案Ⅰ级动也不喘 不动不喘Ⅱ级 动则气喘Ⅲ级Ⅳ级不动也喘19左心衰竭肺淤血 心排出量减低20胸腔容积减少，肺活量减少；迷走神经兴奋，使支气管收缩，气道阻力增加；回心血量增加，加重肺淤血。HR↑，舒张期缩短，冠脉供血不足；回心血量↑，肺淤血加重。端坐时，血液转移到腹腔及下肢，减轻肺淤血；端坐时，膈肌下移，通气改善；21 肺淤血 22 2. 体征： 原心脏病体征 HR? 奔马律 紫绀 两肺底湿啰音 （下垂部位）、哮鸣音23 右心衰竭体静脉淤血劳力性呼吸困难24 右心衰竭体征水 肿--下肢下垂性、对称性、压陷性25颈静脉征---颈静脉怒张、颈静脉搏动 肝颈静脉反流征26腹水2728辅助检查之X-ray29胸部X线片---肺淤血30KerleyB线31球囊漂浮导管（Swan-Ganz catheter）32血流动力学监测中心静脉压（CVP）左心房压（LAP）肺动脉压（PA）肺动脉楔压（PAWP）动脉血压（ABP）33鉴别诊断急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别心源性哮喘支气管哮喘病 史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见 有过敏史症 状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体 征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X 线检查心脏大 肺淤血心脏正常，肺气肿征治 疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素 右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别34治疗 利尿剂噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）袢利尿剂（速尿 ）保钾利尿剂（安体舒通） 35慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂 药 物起始剂量（日）?最大剂量（日）?作用时间袢利尿剂 丁尿酸 速尿? 托塞米0.5-1mg, 1-2次20-40mg,1-2次10-20mg,1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类利尿剂? 氯噻嗪? 氯噻酮? 氢氯噻嗪 ? 吲哒帕胺? ? 美托拉宗250-500mg,1-2次12.5-25mg, 1次25mg,? 1-2次2.5mg,? 1次2.5mg,? 1次?1000mg100mg200mg5mg20mg?6-12h24-72h6-12h36h12-24h保钾利尿剂? 阿米洛利? 螺内酯? 氨苯喋啶5mg,? 1次12.5-25mg,? 1次50-75mg,? 2次20mg50mg200mg24h2-3天7-9h序列肾单位阻断剂?美托拉宗? 氢氯噻嗪? 氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg, 1次, 加袢利尿剂25-100mg,? 1-2次, 加袢利尿剂500-1000mg, 1次, 加袢利尿剂??36摘自《2005年ACC/AHA《成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》 阻断ARB2. ACEI——拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ACEI 激肽原激肽释放酶血管紧张素原抑制缓激肽肾素Ang IACEBK B2受体无活性肽Ang II 血管舒张↑NO↑前列腺素AT2受体AT3受体AT4受体AT1受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管完整性 PAI-1血管舒张抗增殖凋亡？3738D