贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径表单.docVIP

贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径表单 适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.0） 行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3: 42.92） 患者姓名： 性别： 年龄：门诊号： 住院号： 住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：6～7天 日期 住院第1天 主要 诊疗 工作 □ 采集病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 安排化验检查 □ 进行营养筛查与评估 重 点 医 嘱 长期医嘱 □ 内科二级护理常规 □ 流食/半流食 □ 如存在食管潴留，需要禁食、必要时放置胃管、盐水清洗食管 □ 营养治疗药物（视评估情况） □ 其他（视基础疾病而定） □ 患者既往基础用药 临时医嘱 静脉输液：纠正电解质、酸碱平衡紊乱，营养支持（必要时） 对合并食管炎者给予抑酸剂及黏膜保护剂 □ 血、尿常规、粪便常规+隐血、感染指标、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能（非空腹可次日查肝功及血糖） □ X线胸片、心电图、腹部超声 主要 护理 工作 □ 入院宣教（环境、设施、人员等） □ 入院护理评估：二级护理 □ 注意事项（调整饮食，抬高床头，睡前3小时不进食） 填写营养筛查评估表 营养治疗护理（遵医嘱） 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名  日期 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房，完成上级医师查房记录 □ 完善必需的化验和检查 □ 向患者及家属交代病情，签署内镜下治疗知情同意书 □ 完成三级医师查房记录 □ 内镜下治疗 □ 术后密切监测并发症 □ 完成术后病程记录 □ 进一步完善相关检查 重 点 医 嘱 长期医嘱 □ 内科二级护理常规 □ 流食/半流食 □ 营养治疗药物 □ 如存在食管潴留，需要禁食、必要时放置胃管、盐水清洗食管 □ 明日早禁食、禁水 □ 其他（视基础疾病而定） □ 患者既往基础用药 临时医嘱 □ 明日行内镜下治疗 □ 对合并食管炎者给予抑酸剂及黏膜保护剂 □ 食管压力测定（必要时） □ 上消化道造影（必要时） □超声內镜（必要时） 长期医嘱 □ 内科特级/一级护理常规 □ 内镜下扩张术后禁食、禁水24小时，密切观察情变化，尤其是有无食管穿孔、出血并发症 □ 如无穿孔并发症，口服硫糖铝或其他黏膜保护剂1周 □ 营养治疗药物 临时医嘱 □ 术后静脉输液，使用抑酸剂 □ 如无穿孔、出血等并发症，术后4小时可进流食、半流食 □ □ 抗菌药物（必要时） 主要 护理 工作 内科二级护理常规 注意事项（进少量清流食） 营养治疗护理 □ 内科特级/一级护理常规 □ 注意事项：观察术后并发症，观察进食情况 □ 无并发症进流食/半流食 □ 营养治疗护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名  日期 住院第4～5天 住院第6～7天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 观察疗效 □ 密切监测并发症 □ 完成病程记录 □ 继续观察疗效 □ 上级医师查房，决定是否可以出院。拟定出院后门诊随诊计划、出院后注意事项 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 重 点 医 嘱 长期医嘱 □ 内科二级护理常规 □ 半流食或普通饮食 □ 患者既往基础用药 □ 口服抑酸剂和黏膜保护剂 □ 营养治疗药物 长期医嘱 □ 内科三级护理常规 □ 普通饮食 □ 出院带药 □ 继续口服抑酸剂和黏膜保护剂 临时医嘱 □ 今日出院 主要 护理 工作 □ 内科二级护理常规 □ 观察进食情况 □ 营养治疗护理 □ 内科三级护理常规 □ 观察进食情况 □ 营养、防护等健康宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名