心绞痛和急性心梗的诊断与治疗.pptVIP

实验室和其他检查 ● 放射性核素检查 可显示心肌梗死的部位和范围、判断左室功能、室壁运动失调和心室壁瘤。 ● 超声心动图 可了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。 急性心肌梗死 (acute myocardial infarction) 新的 A M I 诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 心前区疼痛 病史、体检和系列心电图 急性冠脉综合征（ACS） 持续ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI(TnT)不升高 STEMI TnI(TnT)升高 TnI(TnT)升高 药物治疗—抗血小板 1、阿司匹林（Ⅰ类） 药物治疗未行支架植入,阿司匹林75~162mg/d,长期应用;对植入金属裸支架者,阿司匹林162~325mg/d,至少1个月,然后75~162mg/d;植入药物洗脱支架者,阿司匹林162~325mg/d,至少3~6个月,然后75~162mg/d。 2、氯吡格雷（Ⅰ类） 没有置入支架（75mg/日）至少1 个月 置入金属裸支架（75mg/日）至少1 个月，理想的是1年 药物洗脱支架的患者，应当使用氯吡格雷（75mg/日）至少12个月 禁忌使用阿司匹林或由于过敏或严重胃肠不适（可以加用胃肠保护 剂，例如质子泵抑制剂），则应给予氯吡格雷（75mg/日） 药物治疗—抗血小板 3、糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 （Ⅰ类） 对于选择早期有创策略的UA/NSTEMI患者在施行诊断性冠状动脉造影之前（上游）应当开始阿司匹林加其他抗血小板治疗：使用氯吡格雷（负荷剂量后每天维持剂量）或静脉内糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（证据级别：A） 对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，如果反复出现症状/缺血、心力衰竭或严重心律失常 ，应当施行诊断性血管造影（证据级别：A）。在诊断性血管造影（上游）之前，除了阿司匹林和抗凝治疗之外，还应当加用静脉内糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂（依替巴肽或替罗非班；证据级别：A）或氯吡格雷（负荷剂量后每天维持剂量；证据级别：A） 对于做PCI的UA/NSTEMI患者，一般建议使用静脉内血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（证据级别：A）。 药物治疗—抗凝 对于选择有创策略的患者，应用证明有效的证据级别：A的方案（包括依诺肝素和普通肝素）和证明有效的证据级别：B的方案（包括比伐卢定和磺达肝睽钠）。 对于选择保守治疗策略的患者，应用依诺肝素或普通肝素（证据级别：A）或磺达肝睽钠（证据级别：B 对于选择保守治疗策略并且有出血风险增高的患者，优先选择磺达肝睽钠（证据级别：B）。 药物治疗 - β受体阻断剂 前24小时开始口服?-受体阻滞剂治疗，除外以下情况： ①有心力衰竭体征；②有低心排状态证据；③发生心源性休克的风险增加；④其他应用?-受体阻滞剂的相对禁忌症（PR间期0.24s、 II?或III?心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病） 。 强调要早用β-受体阻滞剂,越早应用效果越好,并且不再常规应用静脉制剂。 药物治疗--ACEI和ARB 对于肺充血或左室射血分数≤0.40的UA/NSTEMI患者，如果没有低血压（收缩压100mmHg或较基线值低30mmHg）或有用药禁忌症，前24小时内应当口服ACEI（证据级别：A） 对于不能耐受ACEI和有临床或心力衰竭放射学证据或左室射血分数≤0.40的UA/NSTEMI患者，应当使用血管紧张素受体阻断剂（证据级别：A）。 药物治疗—硝酸甘油 进行性缺血性胸部不适的UA/NSTEMI患者，如果没有禁忌证则应当给予舌下硝酸甘油（0.4mg）每5分钟1一次共3次，然后评估是否需要给予静脉内硝酸甘油（证据级别：C） 前48小时有指征应用静脉内硝酸甘油治疗持续性缺血、心力衰竭或高血压。决定使用静脉内硝酸甘油和所用剂量不应当影响其他已经证明能够降低死亡率的治疗（例如?-受体阻滞剂或ACEI）（证据级别：B） 药物治疗 -钙通道阻滞剂 对于持续性或频繁反复发作心肌缺血的UA/NSTEMI患者和禁忌使用?-受体阻滞剂的患者，如果没有临床严重的左心室功能不全或其他禁忌症，应当应用非二氢吡啶钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）作为初始治疗（证据级别：B）。  药物治疗 -控制血脂（I类） 入院24小时之内评估空腹血脂（证据级别：C）。 所有UA/NSTEMI后的患者（包括血管重建治疗后的患者），如果没有禁忌症，无论基线LDL-C和饮食