早产顺产临床路径表单.docVIP

PAGE PAGE 10 早产（顺产）临床路径表单 适用对象：第一诊断为早产临产或先兆早产（ICD） 期待治疗失败，早产不可避免（ICD） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤6天 时间 住院第1-2天 住院第1-2天 住院第3天（分娩日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史、体格检查 □ 下达医嘱、开出各项检查单 □ 完成首次病程记录 □ 完成入院记录 □ 完成初步诊断 □ 向孕妇及家属交代病情 入院告知书 入院患者评估表 分娩方式评估 □实施各项实验室检查和影像学检查 □上级医师查房及病程记录 □待产注意事项及处理 分娩方式评估 □医生查房 待产注意事项及处理 分娩方式评估 重 点 医 嘱 长期医嘱： 产科二级护理常规 饮食 患者既往基础用药 自数胎动 监测胎心q4h 电子胎心监护q1-2/d 胎膜已破者观察羊水性状 促胎肺成熟 宫缩抑制剂 预防性使用抗生素 临时医嘱： 血、尿常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、CRP、感染性疾病筛查 胎儿超声及脐动脉血流、心电图、 胎膜已破阴道分泌物细菌培养 长期医嘱: □产科常规护理 □Ⅱ级护理 □饮食 □监测血压 监测胎心q2-4h 电子胎心监护q1-2/d 胎膜已破者观察羊水性状 促胎肺成熟 宫缩抑制剂 预防性使用抗生素 临时医嘱： 血常规、CRP 胎膜已破者B超监测羊水量 必要时药物引产 长期医嘱: □产科常规护理 □Ⅱ级护理 □饮食 □监测血压 监测胎心q2-4h 电子胎心监护q1-2/d 胎膜已破者观察羊水性状 预防性使用抗生素 临时医嘱： 血常规、CRP 胎膜已破者B超监测羊水量 必要时药物引产 产后2小时监测生命体征 主 要 护 理 工 作 □按入院流程做入院介绍 □入院评估 □进行入院健康宣教 指导孕妇到相关科室行超声等检查 夜间巡视：观察阴道流液量及颜色 抗菌药物皮试 宣教 监测生命体征 夜间巡视：观察阴道流液量及颜色 监测胎心 自数胎动方法 监测生命体征 产后2小时观察 观察子宫收缩情况及阴道流血量 帮助产妇早开奶、早吸吮 夜间巡视 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 时间 住院第4日（分娩后第1日） 住院第5日（分娩后第2日） 住院第6日（分娩后第3日） 主要诊疗工作 医师查房及病程记录 □必要时抗菌药物治疗、预防感染 □会阴切口评估，确定有无感染 儿科医师查房 上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： ⅠⅠ级护理 饮食 会阴护理 观察宫底及阴道出血情况 抗菌药物 乳房护理 高危新生儿转儿科治疗 新生儿护理常规： 新生儿抚触1/日 新生儿油浴1/日 脐部护理 临时医嘱： 心电监护、吸氧（必要时） 补液、维持水电平衡（必要时） 宫缩药物 新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗 长期医嘱: □ⅠⅠ级护理 □饮食 观察宫底及阴道出血情况 乳房护理 □会阴护理 剖宫产新生儿护理常规： 新生儿抚触1/日 新生儿油浴1/日 脐部护理 临时医嘱： 血常规、尿常规 促进宫缩药物 出院医嘱: 酌情出院带药 监测血压 产后42天回院妇检 主 要 护 理 工 作 晨晚间护理、夜间巡视 帮助产妇早开奶、早吸吮 会阴擦洗保持外阴清洁 术后护理及生活护理 健康教育包括饮食等指导产妇活动 □观察阴道流血情况并记录 □会阴擦洗保持外阴清洁 □健康教育 □饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 指导产妇母乳喂养 出院宣教 嘱新生儿出生后72小时取足跟血筛查或听力筛查 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 医师 签名