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中国计量大学教职工大病互助金申请表
（ 年）
申请人姓名
性别
出生年月
所在部门
职务职称
联系电话
家属或法定监护人及电话
进校时间
入会时间
首次确诊患重大疾病时间
在基本医疗定点机构纳入正常治疗的住院或特殊病种门诊医疗发生的医疗费个人承担金额（元）
自负费用：
自理费用：
自费费用：
省医保办核定金额：
申请补助理由
申请人签名：
年 月 日
当年度补助情况（补助时间、金额）
1、省级工会：
2、校工会：
3、校医疗超支补助：
4、学院（部）行政和工会：
5、其他：
审 查 意 见
分 工 会 初 步
分工会主席签字（盖章）
年 月 日
(党总支)意见
二级单位党委
总支书记签字（盖章）
年 月 日
审 查 意 见
学 校 卫 生 所
负责人签字（盖章）
年 月 日
审 查 意 见
校 工 会
负责人签字（盖章）
年 月 日
理 事 会 审 定 意 见
大 病 医 疗 互 助 会
经 年 月 日会议讨论决定，同意给予该同志补助，补
助金额为 。
中国计量大学教职工大病医疗互助会理事会
理事长签字
年 月 日
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