临海在职职工住院医疗互助活动补助.doc

临海市在职职工住院医疗互助活动补助 申 请 审 批 表 单位编码 申请人姓名 性别 年龄 身份证号 申请人所 在单位 籍贯 联系电话 住院医院 附单据张数 住院时间 年 月 日至 年 月 日 住院天数 住 院 总费用 元 医保基金支 付后的医保 自负金额 元 未参加任何 保险职工医保 自负金额 元 补助金额（元） 小写： 大写： 万 仟 佰 拾 元 所在单位 工会意见 审核人： （签章） 年 月 日 互助中心 审核意见 审核人： 年 月 日 分管领导 审批意见 （签章） 年 月 日 主要领导 审批意见 （签章） 年 月 日 附注：1、此表前部分由申请人在代办员的指导下正确填写，要求字迹清晰。 2、此表可在管理软件中打印，打印件可替代此表。 3、此表一式二份上报互助中心。 4、空白表可复印使用，复印时使用A4纸。 代办员： 联系电话；