妊娠期高血压疾病剖宫产临床路径表单.docVIP

PAGE PAGE 10 妊娠期高血压疾病（剖宫产）临床路径表单 适用对象：第一诊断为妊娠期高血压疾病（ICD） 终止妊娠或期待治疗（ICD） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤12天 时间 住院第1-3天 住院第1-3天 住院第1-3天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史、体格检查 □ 下达医嘱、开出各项检查单 □ 完成首次病程记录 □ 完成入院记录 □ 完成初步诊断 □ 向孕妇及家属交代病情 入院告知书 入院患者评估表 病重or病危？ □实施各项实验室检查和影像学检查 □上级医师查房及病程记录 □待产注意事项及处理 □三级医师查房 □向孕妇家属交待病情 □期待治疗 终止妊娠、时间及方式 签署输血知情同意书 签署手术知情同意书 完成麻醉科“麻醉知情同意书” 完成术前准备 向孕妇及家属交代术前注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 产科一级护理常规 饮食 患者既往基础用药 自数胎动 监测胎心q4h 电子胎心监护q1-2/d 监测血压q8h 监测体重qd 必要时持续心电监护 临时医嘱： 血、尿常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、D二聚体、BNP、感染性疾病筛查 24h尿量、24h动态血压、24h尿蛋白定量、胎儿超声及脐动脉血流、胸腹水超声、心电图、眼底、 长期医嘱: □产科常规护理 □一级护理 □饮食 □监测血压 监测体重 监测胎心 降压药物 长期医嘱： □产科常规护理 □一级护理 □饮食 □监测血压 监测体重 监测胎心 调整降压药物 临床医嘱 剖宫产术前准备 明晨禁食水 明晨留置导尿 常规备皮 抗菌药物皮试 备血、配血 必要时MgSO4解痉 主 要 护 理 工 作 □按入院流程做入院介绍 □入院评估 □进行入院健康宣教 尿液收集方法 宣教 监测血压、胎心及体重 监测尿量 宣教 监测血压、胎心及体重 监测尿量 术前患者准备 术前心理护理 提醒孕妇明晨禁食水 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 时间 住院第2-4日（手术当日） 住院第3-5日（术后第1日） 住院第4-6日（术后第2日） 主要诊疗工作 完成手术治疗 □24小时内完成手术记录 □完成术后病程记录 □术后查房 □向患者家属交待术后注意事项 □医师查房及病程记录 □尿常规及电解质 □抗菌药物治疗、预防感染 □切口换药 儿科医师查房 □医师查房及病程记录 □必要时切口换药 重 点 医 嘱 长期医嘱： 再次评估患者病情进展 禁食水12h后流食 一级护理 会阴护理 观察宫底及阴道出血情况 记录尿量 抗菌药物 必要时使用降压药物 乳房护理 剖宫产新生儿护理常规： 新生儿抚触1/日 新生儿油浴1/日 脐部护理 临时医嘱： 心电监护、吸氧（必要时） 补液、维持水电平衡 宫缩药物 必要时MgSO4解痉 酌情使用止吐、止痛药物 血常规、凝血常规、必要时肝肾功能 24小时尿蛋白定量 新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗 长期医嘱: □Ⅰ级护理 □排气后半流食 观察宫底及阴道出血情况 乳房护理 □会阴护理 监测血压q6h 调整降压药物 剖宫产新生儿护理常规： 新生儿抚触1/日 新生儿油浴1/日 脐部护理 临时医嘱: □拨除留置导尿管 必要时MgSO4解痉 长期医嘱: □ⅠⅠ级护理 □普食 监测血压q6h 调整降压药物 □会阴护理 □必要时补液 临时医嘱: 主 要 护 理 工 作 □嘱患者术晨禁食水 □术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况 □按医嘱进行治疗 □随时观察患者情况 □术后6小时翻身 □手术后心理与生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 帮助产妇早开奶、早吸吮 术后护理及生活护理 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 □观察阴道流血情况并记录 □会阴擦洗保持外阴清洁 □取半卧位并告知患者半卧位的好处 □术后健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 指导产妇母乳喂养 □术后饮食指导 □了解患者术后心理状态并给予正确的指导 □给患者讲解各项治疗及护理措施 □晨晚间护理、夜间巡视 指导产妇母乳喂养 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 医师 签名  时间 住院第5-7日（术后第3日） 住院第9-11日（术后7日） 主 要 诊 疗 工 作 □医师查房 上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 完成日常查房录及上级医师查房记录 上级医师查房，进行手术及伤口评估