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师生健康状况信息登记表 年 月 日 姓名： 性别： □男 □女 年龄： 学校名称： 年级： 班级： 国籍： 身份证号/护照号： 在安庆市居住（暂住）地址： 电话（自己）： 监护人/紧急联系人电话： 1.寒假期间是否离开安庆市： □是 □否 （若选“否”直接跳转至第2点） 目的地： 返程日期： 年 月 日 交通方式： □飞机（班次 ） □火车（车次 ） □汽车（发车时间 ） □自驾 □其它 返程是否经过湖北： □是，具体地点为： □否 返回后是否落实