临床诊断学意识障碍.pptxVIP

叶钦勇 福建医科大学附属协和医院;临床诊断思维; 是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现 是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力 意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅准确，表达能力机敏; “从无梦的睡眠醒来之后，除非再次入睡或进入无意识状态，否则在白天持续进行的，知觉、感觉或觉察的状态” 意识问题涉及到的学科有认知科学、神经科学、心理学、计算机科学、社会学、哲学等。 ;;1. 脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system);“开关系统”;脑干网状结构;上行性网状激活系统Ascending Reticular Activating System;内感觉冲动;;意识障碍;切尔西胜阿森纳夺杯 特里被踢昏迷双方群殴 ;昏迷了近20年的植物人特里·沃利斯 ;沙龙再次陷入重度昏迷 苏醒希望非常渺茫;韩国专家李钟郁就任世卫组织总干事 ;意识障碍： （ disturbance of consciousness ）是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。 凡能引起大脑半球和“开关”系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍。 ;病 因;? 重症感染 ? 内分泌及代谢障碍 ? 心血管疾病 ? 水电解质平衡紊乱 ? 外源性中毒 ? 物理或缺氧性损害 ? 颅内非感染性疾病;;;;发病机理;幕下结构性病变引起昏迷的发病机理 位于幕下的脑干局限性病变和后颅窝占位性病变,可直接压迫和破坏脑干网状结构,阻断上行网状激活系统向大脑皮质投射,引起昏迷;弥漫性脑病引起昏迷的发病机理 脑缺氧、缺血、低血糖、辅酶缺乏----大脑 皮质兴奋性降低 高血糖、高血钠----脑细胞脱水 尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、全身重度感染---某些毒素可选择性地抑制大脑皮质或脑干网状结构的易损伤结构 头外伤后----由于剪切力对颅脑的损伤,出现继发的弥漫性轴索损伤 ;意识障碍--临床分类;? 最轻意识障碍 ? 病理性倦睡，持续睡眠 ? 可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应 ? 刺激除去后又再入睡;? 比??睡深 ? 能保持简单精神活动 ? 定向力发生障碍;? 接近不省人事 ? 强刺激可被唤醒，但很快入睡 ? 醒时回答问题模糊或答非所问;? 严重的意识障碍 ? 任何刺激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒 ? 分为三阶段; ①轻度昏迷： ②中度昏迷： ③深度昏迷：;昏迷程度 疼痛刺激 无意识自发动作 腱反射 瞳孔对光反射 生命体征;? 兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 ? 意识清晰度下降，定向力障碍 ? 感觉错乱（幻觉、错觉） ? 躁动不安，言语杂乱;;;特殊类型的意识障碍;去皮层综合症：为意识丧失，而睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍。病人能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但是眼球不能够随光线或物体刺激产生有意识的反应。光反射、角膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽反射均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性。上肢屈曲，下肢伸直称为去皮层强直；上下肢均为伸性强直者称为去脑强直。 ;;脑死亡;植物状态; ①病人可睁眼，似乎清醒，实际上意识丧失；②眼球可以转动，时呈不持续的跟踪动作，如果眼球能有目的地、持续性跟踪动作，可能是病人好转的征兆；③无自发语言，也不能理解别人的语言；④对自身和周围环境完全缺乏认知 ; ⑤睡眠-觉醒周期可全部或部分存在；⑥肢体有无意识的随意运动；⑨脑干反射均存在，包括瞳孔对光反射、睫毛反射、吞咽反射、咳嗽反射等； 重要的是体温、呼吸、心跳、血压均正常，不需要器械及升压药物维持生命，这些是临床上和脑死亡鉴别最重要的体征。 ;美国女植物人引全国关注 布什为之中断休假;需要与昏迷鉴别的症状 ;;;紧张性木僵 常见于精神分裂症，病人不语、不动、甚至不进食、不排便、对强烈刺激也无反应，貌似昏迷 或无动性 缄默，实际上能够感知周围事物，并无意识障碍，多无神经系统体征，可有违拗、蜡样屈曲等精神症状。 ?意念缺失 ?见于双侧额叶病损的病人，由于缺乏欲念而意志活动减少，甚至不语、不动，貌似昏迷，但是其感觉运动功能无损，意识也无障碍。 ;对于病因定性至关重要;1 体温 先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等； 低体温见于脱水、中毒(酒精、巴比妥类