山东大学诊断学：病历书写.pptVIP

辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要实验室和器械检查及其结果 应分类按检查时间顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 病历摘要 简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。 一般状况 发育(正常、异常) 营养(良好、中等、不良、肥胖) 神志(清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷) 体位(自主、被动、强迫) 面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容) 检查能否合作 皮肤、黏膜 颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着) 温度，湿度，弹性 有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕 毛发的生长及分布 淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大 (部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等) 头部及其器官 头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发(量、色泽、分布) 眼： 眉毛(脱落、稀疏) 睫毛(倒睫) 眼睑(水肿、运动、下垂) 眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤) 结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡) 巩膜(黄染) 角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环) 瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射) 耳 有无畸形 分泌物 乳突压痛 听力 鼻 有无畸形 鼻