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医师定期考核提供资料参考范本 情况一：省辖区内有定期考核规定。填写应提供本年度的《医师 定期考核表》（表一），如本年度未开展定期考核，应由考核部门提 前考核（注：目前已知定期考核制度正常开展的省级地区：北京、 上海、江苏、广东、浙江、湖南、安徽、四川、海南、黑龙江、山 东、吉林、河南、青海、辽宁、云南、福建、山西、江西、湖北） 情况二：如所在地未开展定期考核或不能单独进行提前考核的， 填写《无医师定期考核情况说明表》（表二）或由所在地卫生行政部 门出具类似证明材料： 姓名 性别 出生年月 年?月 相 片 学历 毕业学校 工作单位 参加工作 时间 年?月 医师资格 证书编码 取得时间 年?月 医师执业 证书编码 取得时间 年?月 执业情况 在职/返聘 执业经历 年 执业范围 医 师 行 为 记 录 良好 行为 记录 受到的表彰、奖励 完成的政府指令性任务 取得的科研技术成果 不良 行为 记录 违反医疗卫生管理法规 和诊疗规范受到行政处 罚、处分情况 发生医疗事故情况 考 核 意 见 工 作 成 绩 评 定 完成工作数量 合格□?不合格□ 完成工作质量 合格□?不合格□ 完成政府指令性工作情况 合格□?不合格□ 执业机构评定意见： 合格□?不合格□ 执业机构盖章???????????????年?月?日 考核年度： 考核年度： 表一 医师定期考核表 考核机构复核意见： 同意□?不同意□ 职业 道德 评定 执业机构评定意见： 合格□?不合格□ 执业机构盖章???????????????年?月?日 考核机构复核意见： 同意□?不同意□ 业 务 水 平 测 评 □有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试 □对其本人书写的医学文书的检查 □患者评价和同行评议 □省级卫生行政部门规定的其他形式 结论?????????????????????????????????????????????????????????????????????合格□?不合格□ 考核机构盖章?????????????????年?月?日 考核结果 考核结论 合格□?不合格□ 考核机构盖章?????????????????年?月?日 备注 表二 姓名 性别 出生年月 年?月 相 片 学历 毕业学校 工作单位 参加工作 时间 年?月 医师资格 证书编码 取得时间 年?月 医师执业 证书编码 取得时间 年?月 执业情况 在职/返聘 执业经历 年 执业范围 情况说明 医师在（单位）?????????????????????????????????工作期间医德 医风良好，工作能力优秀，医患关系融洽，未发生医疗事故。因如 下原因，无法提供当年度医师定期考核表，特此证明。 □我省（市/区）暂未实施医师定期考核制度。 □定期考核周期未到，不单独开展提前考核。 医师转出所在地卫生行政部门盖章： 年??????????月??????????日 备注 无医师定期考核情况说明表