icu脾破裂术后护理.pptxVIP

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2020-02-19 发布于上海
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icu脾破裂术后护理.pptx

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护理病历汇报脾破裂术后——ICU 刘丽护理诊断目录1患者基本情况2主要病情住院期间病情及护理34目录5专科护理观察要点6护理措施并发症及预防7健康宣教8患者基本情况吴文军、男、45岁，住院断：外伤性脾破裂失血性休克失血性贫血创伤性湿肺主要病情患者因“骑摩托车时摔伤致腹痛30分钟”入院，患者于今日2015年5月18日09:15我院120 急诊送入外科。患者病情危重，考虑外伤性脾破裂，行急诊手术剖腹探查治疗。术毕于13：03由手术室医务人员带气管插管，简易呼吸器平车送入ICU。DAY1病情变化及措施患者意识呈全麻未醒状，人工气道通畅，立即予以呼吸机辅助呼吸，心电监护示：HR：98 R:16 NBP:99/55 ABP：96/52 SPO2:93%(去甲肾上腺素、肾上腺素微泵泵入维持),双侧瞳孔等大等圆约2mm对光反射均灵敏。SAS评分4分。双眼球结膜水肿。气管插管22cm，CVC：13cm,胃管50cm，胃管通畅固定，持续胃肠减压出黄褐色液，吸痰，痰液黄白色粘稠状，持续腹带外固定，腹部膨隆，切口敷料少许淡黄色液渗出。左腹部血浆引流管2根，均引流出血性液。保留尿管引流出淡黄色尿液。静脉补液通畅持续泵入肾上腺素10ml/h，去甲肾上腺素10 ml/h，瑞芬20 ml/h，丙泊酚6 ml/h。酌调DAY1病情变化及措施13：56~19：40B型RH阳性红细胞悬液共计6U及血浆600ml19：45予以速尿静推14：20瑞芬泵入完毕改舒芬续泵3ml/h 请外科医生于床旁换药一次14：55拔动脉导管患者血压平稳后于16：06停肾上腺素 21：00停去甲肾上腺素16：20泵入米达唑仑8ml/h22：00带机不顺应，调呼吸机参数DAY1生命体征：血糖：7.8~25.3mmol/L 根据医嘱调节胰岛素用量18h出入量：静脉6116 小便 5090 左上腹血浆管：635 左下腹血浆管：300 胃肠减压：190 痰液：54DAY2意识：药物镇静 SAS：4分瞳孔：2mm,光敏呼吸道：人工气道通畅，呼吸机辅助呼吸，吸痰痰液呈黄白色粘稠状胃管：50cm持续胃肠减压出黄褐色液气管插管：22cm CVC：13cm管道血浆引流管：左腹部2根，均引流出血性液尿管：引流出淡黄色尿液腹部切口敷料：渗液 DAY2病情变化及措施07：40暂停丙泊酚、米达唑仑、舒芬太尼泵入09：20甲强龙40mg iV13:35速尿20mg iV18：00调呼吸机，,甲强龙40mg iV21:20监测CO2呼吸末16：2023：00调呼吸机00：45加强龙40mg iVDAY2生命体征：血糖：10.0~13.9mmol/L 根据医嘱调节胰岛素用量18h出入量：静脉 3883 小便 5200 左上腹血浆管：19 左下腹血浆管：42 胃肠减压：120 痰液：72DAY3意识：药物镇静 SAS：4分瞳孔：2mm,光敏呼吸道：人工气道通畅，呼吸机辅助呼吸，吸痰痰液呈黄白色粘稠状胃管：50cm持续胃肠减压出黄褐色液气管插管：22cm CVC：13cm管道血浆引流管：左腹部2根，均引流出血性液尿管：引流出淡黄色尿液腹部切口敷料：渗液 DAY3—DAY6每日晨暂停镇静镇痛药物泵，观察患者意识，生命体征，暂停呼吸机2015年5月21日09：20拔CVC2015.5.21：血糖：10.4~16.4mol/L2015.5.22 胃肠减压出淡黄色液 09：00停胃肠减压2015.5.22 17：10血糖28.1 泵入0.9%NS+速效胰岛素50u 5ml/h根据血糖酌调2015.5.22 血糖： 9.0~28.1mol/L2015.5.23 07：45暂停呼吸机鼻导管给氧 0.9%NS20ml+加强龙402015.5.23 08：30口唇发绀心悸气紧予呼吸机辅助呼吸SPO2100%2015.5.23 血糖： 8.5~15.2mol/L2015.5.24 停镇静镇痛药物后意识清醒生命体征平稳2015.5.24 08：30暂停呼吸机予鼻导管2015.5.24 09：30拔气管插管及胃管2015.5.24 10：35雾化后可自行排痰血糖： 8.8~17.8mol/LDAY意识：清醒瞳孔：2mm,光敏呼吸道：鼻导管给氧自行咳痰血浆引流管：左腹部2根，均无引流液管道尿管：引流出淡黄色尿液腹部切口敷料：干燥 09:00 患者病情稳定请外科医生会诊后遵医嘱转外科继续治疗每日出入量Table of Contents根据患者情况提出以下护理诊断问题清理呼吸道无效：与建立人工气道有关1生活自理能力缺陷：与